แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา รหัส กปท. L1513
อำเภอรัษฏา จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. ตรวจคัดกรองเด็กนักเรียนตามระบบเฝ้าระวังทันตสุขภาพ ลงบันทึกข้อมูล และให้ทันตสุขศึกษาแก่นักเรียนระดับประถมศึกษาทุกชั้นเรียนรายละเอียด
ออกตรวจสุขภาพช่องปากแก่เด็กวัยเรียนในตำบลควนเมา
โรงเรียนวัดควนเมา จำนวน 247 คน โรงเรียนบ้านทุ่งสมอ จำนวน 54 คน โรงเรียนบ้านไร่ใหญ่ จำนวน 63 คน โรงเรียนบ้านหนองมวง จำนวน 47 คน โรงเรียนอนุบาลรัษฎา จำนวน 429 คนงบประมาณ 0.00 บาท - 2. บริการทันตกรรมแก่นักเรียนที่มีปัญหาทางทันตสุขภาพ ได้แก่ อุดฟัน ขูดหินน้ำลาย ถอนฟันรายละเอียด
จัดซื้อวัสดุ จำนวน 9 รายการ 1. วัสดุอุดฟันคอมโพสิตจำนวน 3 หลอดๆ 850 บาท เป็นเงิน 2,550 บาท 2. Bonding ขนาด 6 กรัม จำนวน 1 ขวด เป็นเงิน 1,000 บาท 3. Etching ขนาด 9 มิลลิลิตร จำนวน 1 ขวด เป็นเงิน 1,100 บาท 4. Topical gelขนาด 29.6 กรัม จำนวน 1 กระป๋องๆละ 450 บาท 5. ยาชา Medicaine จำนวน 3 กล่องๆละ700บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
6. เข็มสั้น จำนวน 1 กล่อง เป็นเงิน 400 บาท 7. หัว P-10 จำนวน 3 หัวๆละ820 บาท เป็นเงิน 2,460 บาท 8. หลอดดูดน้ำลาย 2 ถุงๆละ 100 บาท เป็นเงิน 200 บาท 9. Sealant จำนวน 2 ชุดๆละ 1600 บาท 3,200 บาทงบประมาณ 13,460.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2562 ถึง 15 สิงหาคม 2562
โรงเรียนวัดควนเมา โรงเรียนบ้านทุ่งสมอ โรงเรียนบ้านไร่ใหญ่ โรงเรียนบ้านหนองมวง และโรงเรียนอนุบาลรัษฎา
รวมงบประมาณโครงการ 13,460.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา รหัส กปท. L1513
อำเภอรัษฏา จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา รหัส กปท. L1513
อำเภอรัษฏา จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................