กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบุดี รหัส กปท. L4135

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเสริมสร้างภูมิคุ้มกัน เพื่อชุมชนเข้มแข็ง ประชาชนมีสุข
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมนะซีฮ บ้านไบก์ หมู่ 5 ตำบลบุดี
กลุ่มคน
1. นายสูไบดี จารง ประธานชมรม
2. นางสาวซูไวบ๊ะ เหงบารู เหรัญญิก
3. นางสาวซุไรนา เจ๊ะเฮง สมาชิกชมรม
4. นายอิสสะมะแอ ลาปราเปะ ที่ปรึกษาชมรม
5. นายอาหามะ อุกะอะ ที่ปรึกษาชมรม
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อให้เยาวชนมีความรู้ ความเข้าใจเรื่อง เพศศึกษาและพัฒนาการของตนเองเมื่อเข้าสู่วัยรุ่นและมีทักษะในการจัดการกับสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องกับเรื่องเพศ
    ตัวชี้วัด : 1. เด็กและเยาวชนที่เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้ ความเข้าใจในเรื่องยาเสพติดและการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร สามารถนำไปปฏิบัติในชีวิตประจำวันได้จริง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2. เพื่อลดจำนวนผู้เสพยาเสพติด และลดการตั้งครรภ์ในกลุ่มวัยรุ่น
    ตัวชี้วัด : 1. เยาวชนมีความรู้ ความเข้าใจเรื่อง เพศศึกษาและพัฒนาการของตนเองเมื่อเข้าสู่วัยรุ่น มีภูมิคุ้มกันและทักษะในการจัดการกับสถานการณ์ที่เกี่ยวข้อง 2. เกิดมาตรการ ข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3. เพื่อส่งเสริมให้เยาวชนและประชาชนหันมาออกกำลังกายเพื่อสุขภาพใจและกายที่แข็งแรง
    ตัวชี้วัด : 3. เยาวชนและประชาชนในชุมชนหันมาออกกำลังกายเพื่อสุขภาพมากขึ้น
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. 4. เพื่อปรับเปลี่ยนและส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพของประชาชน ด้านโภชนาการและการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับวัย
    ตัวชี้วัด : 4. ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ด้านโภชนาการและการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับวัย
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดประชุมสมาชิกชมรม/คณะกรรมการ/ที่ปรึกษาชมรมและผู้เกี่ยวข้อง เพื่อชี้แจงและวางแผนการดำเนินกิจกรรมโครงการฯ
    รายละเอียด
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คน x 25 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน    750  บาท
    งบประมาณ 750.00 บาท
  • 2. จัดอบรมให้ความรู้เชิงปฏิบัติการ เรื่อง การป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดในชุมชน และการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร
    รายละเอียด
    1. ค่าป้ายโครงการ เป็นเงิน    800  บาท
    2. ค่าป้ายรณรงค์/สื่อประชาสัมพันธ์ เป็นเงิน  2,000  บาท
    3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คน x 25 บาท x ๒ มื้อ เป็นเงิน  3,500  บาท
    4. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 70 คน x 60 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน  4,200  บาท
    5. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมงๆ ละ 400 บาท เป็นเงิน  2,400  บาท
    6. ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน  1,500  บาท รวมกิจกรรมที่ 2 เป็นเงิน 14,400  บาท
    งบประมาณ 14,400.00 บาท
  • 3. จัดอบรมให้ความรู้เชิงปฏิบัติการ เรื่อง โภชนาการและการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ
    รายละเอียด
    1. ค่าป้ายโครงการ เป็นเงิน    800  บาท
    2. ค่าป้ายรณรงค์/สื่อประชาสัมพันธ์ เป็นเงิน  2,000  บาท
    3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ๗๐ คน x 25 บาท x ๒ มื้อ เป็นเงิน  3,500  บาท
    4. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ๗๐ คน x 60 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน  4,200  บาท
    5. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมงๆ ละ 400 บาท เป็นเงิน  2,400  บาท
    6. ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน  1,200  บาท รวมกิจกรรมที่ 3 เป็นเงิน  14,100 บาท
    งบประมาณ 14,100.00 บาท
  • 4. จัดประชุมสรุปและประเมินผล เพื่อออกมาตรการ สร้างข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
    รายละเอียด
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 3๐ คน x 25 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน    750  บาท รวมกิจกรรมที่ 4 เป็นเงิน    750  บาท
    งบประมาณ 750.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2563 ถึง 30 เมษายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ชุมชนบ้านไบก์ หมู่ 5 ตำบลบุดี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 30,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เด็กและเยาวชนที่เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้ ความเข้าใจในเรื่องยาเสพติดและการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร สามารถนำไปปฏิบัติในชีวิตประจำวันได้จริง
  2. เยาวชนมีความรู้ ความเข้าใจเรื่อง เพศศึกษาและพัฒนาการของตนเองเมื่อเข้าสู่วัยรุ่น มีภูมิคุ้มกันและทักษะในการจัดการกับสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องกับเรื่องเพศ
  3. เยาวชนและประชาชนในชุมชนหันมาออกกำลังกายเพื่อสุขภาพมากขึ้น
  4. ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ด้านโภชนาการและการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับวัย
  5. เกิดมาตรการ ข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบุดี รหัส กปท. L4135

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบุดี
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบุดี รหัส กปท. L4135

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 30,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................