แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสทิงพระ รหัส กปท. L7499
อำเภอสทิงพระ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. การรณรงค์เชิงรุกเพื่อกำจัดลูกน้ำยุงลายและแหล่งเพาะพันธ์ุลูกน้ำยุงลายรายละเอียด
ร่วมกับ อสม. แกนนำชุมชน และนักเรียนลงพื้นที่เคาะประตูบ้านและลงสำรวจลูกน้ำยุงลายทุกบ้าน กำหนดเวลา 3 เดือน จำนวน 12 สัปดาห์ รณรงค์ทุกวันศุกร์ และมีการสำรวจและหาค่าดัชนีลูกน้ำยุงลายทุกสัปดาห์ พร้อมแจกและใส่ทรายเคมีฟอสกำจัดลูกน้ำยุงลาย หรือปล่อยปลาที่กินลูกน้ำ ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหารเครื่องดื่มสำหรับการลงพื้นที่รณรงค์ จำนวน 12 ครั้ง ครั้งละ ประมาณ 100 คน ๆละ 35 บาท เป็นเงิน 42,000บาท 2.ค่าทรายเคมีฟอส จำนวน 3 ถัง (500 ซอง) ถังละ5,000 บาท เป็นเงิน15,000 บาท 3.ค่าไวนิลรณรงค์จำนวน 5 ผืน ๆ ละ600บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 4.ค่าเอกสารแผ่นปลิว แผ่นพับ จำนวน 1000 แผ่น ๆละ 2 บาท เป็นเงิน 2,000บาท
รวมเป็นเงิน 62,000 บาทงบประมาณ 62,000.00 บาท - 2. พ่นหมอกควันกำจัดยุงลายรายละเอียด
พ่นหมอกควันเต็มพื้นที่ ก่อนเกิดโรค จำนวน 2 ครั้ง (เดือน เม.ย.และเดือน ก.ย.)
พ่นหมอกควันในขณะเกิดโรคและหลังเกิดโรค ในบริเวณรัศมี 100 เมตร จากสถานที่พบผู้ป่วย และในสถานศึกษาที่ผู้ป่วยสังกัด จำนวน 2 ครั้ง ห่างกัน 1 สัปดาห์หรือจนกว่าโรคจะสงบ ค่าใช้จ่าย
1.ค่าจ้างเหมาแรงงานพ่นหมอกควัน จำนวน 30 วัน ๆละ 900 บาทเป็นเงิน 27,000 บาท 2.ค่าน้ำมันเบนซินเป็นเงิน 5,000 บาท 3.ค่านำ้มันดีเซลผสมนำ้ยาสำหรับพ่น เป็นเงิน10,000บาท 4.ค่านำ้ยาเคมีพ่นหมอกควันจำนวน 10 กระป๋อง เป็นเงิน15,000บาท 5.ค่าจ้างเหมาพ่นหมอกควัน กรณีเกิดโรค หลังละ 10 บาท ประมาณ 300 หลัง (ประมาณผู้ป่วย ไม่เกิน 10 ราย) เป็นเงิน 3,000 บาท รวมเป็นเงิน 60,000 บาทงบประมาณ 60,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2563 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2564
เขตเทศบาลตำบลสทิงพระ
รวมงบประมาณโครงการ 122,000.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้
- สามารถกำจัดและลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย 2.ไม่พบผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ 3.การควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกมีประสิทธิภาพ ทันเหตุการณ์
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสทิงพระ รหัส กปท. L7499
อำเภอสทิงพระ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสทิงพระ รหัส กปท. L7499
อำเภอสทิงพระ จังหวัดสงขลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................