กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ ร่วมใจ ห่างไกลโรคไข้เลือดออกชุมชนบ้านปลักธง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
อสม. ชุมชนบ้านปลักธง
กลุ่มคน
1. นางขวัญใจสุขสวัสดิ์
2. นางถนอมนิลสุวรรณ
3. นางวีนาทองประดับเพ็ชร
4. นายมนูญชูกำเนิด
5. นางสาวกานดาสุขวารินทร์
3.
หลักการและเหตุผล

โรคไข้เลือดออกเป็นโรคติดต่อที่สำคัญซึ่งมียุงเป็นพาหนะนำโรคมักพบการระบาดของโรคในช่วงฤดูฝนและพบว่าประชาชนมีการเจ็บป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกกระจายไปทุกพื้นที่ ทั่วประเทศไทยโดยสถานการณ์โรคไข้เลือดออกตั้งแต่ 1 มกราคม 2562 ถึง 31กรกฎาคม 2562สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสงขลาได้รับรายงานผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกจำนวนทั้งสิ้น1,436ราย คิดเป็นอัตราป่วย 101.92 ต่อประชากรแสนคนมีรายงานผู้เสียชีวิต 1 รายโดยพบในเพศชาย 753 รายเพศหญิง683รายอัตราส่วนเพศชายต่ออัตราส่วนหญิงเท่ากับ 1 : 10 : 1 โดยกลุ่มอายุที่พบสูงสุด คือ กลุ่มอายุ 10 - 14 ปี คิดเป็นร้อยละ 332.18ต่อประชากรแสนคน รองลงมาคือกลุ่มอายุ 5 - 9 ปี , 15 - 24 ปี , 0 - 4 ปี, 25 – 34 ปี , 45 – 54 ปี, 55 – 64 ปีและ 65 ปีขึ้นไปอัตราป่วยเท่ากับ 255.28 , 177.43109.63, 75.27 ,39.25,30.45,22.76 และ 17.44ต่อประชากรแสนคน ตามลำดับ
สำหรับเทศบาลเมืองคอหงส์ ซึ่งอยู่ในเขตอำเภอหาดใหญ่ ชุมชนบ้านปลักธง มี 118 ครัวเรือน ประชากร 1,564คนปี 62 พบผู้ป่วยจำนวน2รายการดูแลโรคไข้เลือดออกปัจจุบันมุ่งเน้นการป้องกันควบคุมโรคซึ่งเป็นวิธีการเป็นประโยชน์โดยอาศัยความร่วมมือของภาครัฐสนับสนุนด้านวิชาการ งบประมาณอุปกรณ์ เป็นพี่เลี้ยงในการดำเนินโครงการแต่ผู้ที่มีบทบาทสำคัญในการป้องกันโรคไข้เลือดออกอย่างต่อเนื่อง ยั่งยืนมีประสิทธิภาพ สอดคล้องกับบริบทพื้นที่ของแต่ละชุมชนดังนั้นอาสาสมัครสาธารณสุขผู้นำชุมชนบ้านปลัดธงจึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้นเพื่อไม่ให้มีการระบาดของโรคไข้เลือดออกจึงต้องมีการป้องกันโดยการทำลายยุงและแหล่งเพาะพันธุ์โดยสร้างความเข้าใจตระหนักในความสำคัญจึงเกิดความร่วมมือในชุมชนอย่างจริงจัง

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการกำจัดลูกน้ำยุงลาย
    ตัวชี้วัด : 1. ไม่พบลูกน้ำยุงลายในภาชนะรองรับน้ำในบ้านและบริเวณรอบ ๆ บ้าน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้ประชาชนได้รับความรู้เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงเรื่องการเกิดโรคไข้เลือดออก
    ตัวชี้วัด : 1. มีครัวเรือนต้นแบบปลอดลูกน้ำยุงลาย อย่างน้อย 20 ครัวเรือน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อส่งเสริมครัวเรือนต้นแบบปลอดลูกน้ำยุงลาย
    ตัวชี้วัด : 1. ร้อยละ 80 ของประชาชนที่เข้ารับการอบรมมีความรู้เกี่ยวกับโรคไข้เลือดออก
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดอบรมให้ความรู้ประชาชนเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด

    ค่าวิทยากร 600.-บ. x 1 คน x 2 ชม. =1,200.-บ.
    ค่าอาหารว่าง 25.-บ.x 30 คน x 1 มื้อ = 750.-บ.
    ค่าป้ายไวนิล 1 x 3 ตารางเมตร x 150.-บ = 450.-บ.
    ค่าจัดทำสติกเกอร์ครัวเรือนต้นแบบ 20 ครัวเรือน x 50.-บ = 1,000.-บ

    งบประมาณ 3,400.00 บาท
  • 2. เพาะพันธุ์ต้นสมุนไพร ตะไคร้หอม และจัดทำตุ๊กตาไล่ยุง
    รายละเอียด
    • ค่าต้นพันธุ์ 100 ต้น x 3.-บ. = 300.-บ.
    • ค่าบำรุงปุ๋ย 100 ต้น x 35.-บ. = 3,500.-บ.
    • ค่าถุงตาข่าย 100 อัน x 3.-บ. = 300.-บ.
    • ค่าการบูร 1 ถุง x 2,000.-บ. = 2,000บ.
    งบประมาณ 6,100.00 บาท
  • 3. เดินรณรงค์ให้ความรู้โรคไข้เลือด- ออกทั้งวัน/กำจัดลูกน้ำยุงลาย เดือนละ 2 ครั้ง จำนวน 4 เดือน ทั้งหมด 8 ครั้ง
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารกลางวัน 50.-บ.x 30 คน =1,500.-บ.
    • ค่าอาหารว่าง 25.-บ.x 30 คน x 2 มื้อ = 1,500.-บ.
    • ค่าสเปรย์กำจัดยุง 12 ขวด x 100.-บ = 1,200.-บ.
    • ค่าทรายอะเบท 2 ถัง x 2,900.- บ. = 5,800.-บ
    • ค่าตอบแทนในการสำรวจ 200 ครัวเรือน 15.-บ/คน x 8 ครั้ง = 24,000.-บ.
    • ค่าครุภัณฑ์เครื่องเสียง = 5,000 บ.
    งบประมาณ 39,000.00 บาท
  • 4. จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้และสรุป โครงการ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คน x 25.- บ x 1 ครั้ง = 500.- บ
    • ค่าจัดทำเล่มเอกสารสรุปโครงการ = 1,000.- บ
    งบประมาณ 1,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2563 ถึง 31 สิงหาคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนบ้านปลักธง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 50,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 50,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................