กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ รหัส กปท. L4117

อำเภอกาบัง จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดในชุมชน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มศิลานารี
กลุ่มคน
1.นางสุดารองสกุล ประธานโครงการ
2.นางยุพินสุขรัตนนะ
3. นางวิลัยพร จำรูญศรี
4. นายอาทร เต็มพร้อม
5. นางน้อย ป้านใหม่
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มกำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
    ตัวชี้วัด : กำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน เพิ่มขึ้นเป็น(คน)
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อเพิ่มมาตรการทางสังคม หรือแนวทางปฏิบัติในเชิงนโยบายของชุมชน หรือการสร้างข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
    ตัวชี้วัด : มาตรการทางสังคม หรือแนวทางปฏิบัติในเชิงนโยบายของชุมชน หรือการสร้างข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชนเพิ่มขึ้นเป็น (มาตราการ)
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 13.00
  • 3. เพื่อเพิ่มงบประมาณโดยรวมที่ใช้ในการควบคุมปัญหายาเสพติดขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
    ตัวชี้วัด : งบประมาณโดยรวมที่ใช้ในการควบคุมปัญหายาเสพติดขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเพิ่มขึ้นเป็น(บาท)
    ขนาดปัญหา 50000.00 เป้าหมาย 60000.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 จัดประชุมแกนนำ
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 1 จัดประชุมแกนนำ
    - รับสมัครแกนนำ ครู/นักเรียน/จิตอาสา/ผู้ปกครอง/ผู้นำศาสนาต่อต้านยาเสพติด จำนวน 12 คน
    -    จัดตั้งคณะทำงานด้านการดำเนินงานป้องกันยาเสพติดในสถานศึกษา/ชุมชน
    -    คณะทำงานและที่ปรึกษามีการประชุมร่วมกันวางแผนการดำเนินงานป้องกันยาเสพติด จำนวน 2 ครั้ง
        ก่อนและหลังทำโครงการ
    ค่าใช้จ่าย 1.ค่าป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 1 ป้าย ราคา 720 บาท
    2.ค่าอาหารว่าง 12 คน x 25 บาท x 2 ครั้ง ราคา 600 บาท
    3.สมุดบันทึกการประชุม 1 เล่ม ขนาด 210 x 320 ซม. ราคา 95 บาท
    รวมเป็นเงินจำนวน 1,415 บาท

    งบประมาณ 1,415.00 บาท
  • 2. ให้ความรู้เกี่ยวกับโทษและพิษภัยยาเสพด้านสื่อต่างๆ
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 2 ให้ความรู้เกี่ยวกับโทษและพิษภัยยาเสพด้านสื่อต่างๆ
    เป็นการอบรมให้ความรู้ บรรยายประกอบสื่อต่างๆ เกี่ยวกับสาเหตุ โทษ พิษภัย และปัญหาของยาเสพติด รวมถึงการป้องกันแก้ไขปัญหายาเสพติดในกลุ่มเสี่ยง โดยการแบ่งกลุ่มเพื่อสะท้อนสาเหตุของปัญหาและ สถานการณ์การเปลี่ยนแปลง โดยใช้เส้นแบ่งเวลา
    ค่าใช้จ่าย
    1.สื่อให้ความรู้ต่างๆ จำนวน 8 ชิ้น x 160 บาท ราคา 1,280 บาท
    2.ค่าอาหารกลางวัน 92 คน x 60 บาท ราคา 5,520 บาท
    3.ค่าอาหารว่าง 92 คน x 25 บาท x 2 มื้อ ราคา 4,600 บาท
    4.กระดาษชาร์ท 3 โหล x 30 บาท ราคา 90 บาท
    5.เทปกาว 2 ม้วน x 25 บาท ราคา 50 บาท
    6.ปากกาเคมี 3 โหล x 130 บาท ราคา 390 บาท
    7.ค่าตอบแทนวิทยากร 2 คน x 300 บาท x 2 ชั่วโมง ราคา 1,200 บาท
    8.ค่าตอบแทนวิทยากรกลุ่ม 8 คน x 300 บาท x 2 ชั่วโมง ราคา 4,800 บาท
    รวมเป็นเงินจำนวน 17,930 บาท

    งบประมาณ 17,930.00 บาท
  • 3. สร้างจิตสำนึกในชุมชน
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 3 สร้างจิตสำนึกในชุมชน
    ส่งเสริมให้มัสยิดปลอดยาเสพติด โดยมีการประชาสัมพันธ์ข้อตกลงในการขอใช้สถานที่ปลอดยาเสพติด
    มีการร่วมบำเพ็ญประโยชน์ เช่น ทำความสะอาดมัสยิด ถอนหญ้า กวาดขยะ ล้างห้องน้ำ เป็นต้น ให้ผู้นำศาสนา อบรม รณรงค์ ส่งเสริมด้วยหลักศาสนา เป็นประจำทุกเดือน ติดต่อกัน 4 ครั้ง
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าอาหารว่าง 40 คน x 25 บาท x 4 ครั้ง ราคา 4,000 บาท
    2.ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน x 300 บาท x 4 ครั้ง ราคา 1,200 บาท
    3.ค่าวัสดุอุปกรณ์การทำความสะอาด ราคา 1,300 บาท
    รวมเป็นเงินจำนวน 6,500 บาท

    งบประมาณ 6,500.00 บาท
  • 4. แลกเปลี่ยนเรียนรู้นอกสถานที่
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 4 แลกเปลี่ยนเรียนรู้นอกสถานที่
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าอาหาร 40 คน x 60 บาท x 1 มื้อ x 3 วัน ราคา 7,200 บาท
    2.ค่าอาหารว่าง 40 คน x 25 บาท x 1 มื้อ x 3 วัน ราคา 3,000 บาท
    3.ค่าวิทยากร 3 คน x 300 บาท x 2 ชั่วโมง ราคา 1,800 บาท
    4.ค่าจัดทำเอกสารเสนอโครงการ 2 ครั้ง ราคา 600 บาท
    รวมเป็นเงินจำนวน 12,600 บาท

    งบประมาณ 12,600.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2563 ถึง 4 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านคชศิลา หมู่ที่ 4 ตำบลบาละ อำเภอกาบัง จังหวัดยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 38,445.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.เด็ก เยาวชน และประชาชนได้รับความรู้ ความเข้าใจและตระหนักถึงโทษและพิษภัยของยาเสพติด
2.เด็กและเยาวชนมีภูมิคุ้มกัน ไม่ตกเป็นทาสยาเสพติด
3.เด็ก เยาวชน และประชาชนได้รับทราบข้อมูล สถานการณ์ของยาเสพติด
4.สนับสนุนตามนโยบายของรัฐบาล

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ รหัส กปท. L4117

อำเภอกาบัง จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ รหัส กปท. L4117

อำเภอกาบัง จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 38,445.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................