กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน รหัส กปท. L4147

อำเภอยะหา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการชุมชนบาโงยซิแนใส่ใจ ควบคุม ป้องกันโรคนำโดยแมลง ปี 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ทีม SRRT ตำบลบาโงยซิแน
กลุ่มคน
1. นายสุพงศ์ ดอคา
2. นายแวมามุ ตาเห
3. นายอุสมาน กาเดร์
4. นายฮาซัน อับดุลลี
5. นายแวบักรี แวดูยี
3.
หลักการและเหตุผล

โรคไข้เลือดออกเป็นโรคติดต่อซึ่งมียุงลายบ้านและยุงลายสวนเป็นแมลงพาหะนำโรคที่สำคัญ การระบาดของโรคไข้เลือดออกเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องตลอดทั้งปี โดยเฉพาะในช่วงฤดูฝนจะพบผู้ป่วยเป็นจำนวนมาก เนื่องจากฝนที่ตกลงมาทำ ให้เกิดน้ำขังในภาชนะต่างๆ จึงเป็นแหล่งเพาะพันธุ์เพิ่มจำนวนประชากรของยุงลายซึ่งเป็นพาหะนำโรคได้เป็นอย่างดี การป้องกันควบคุมโรคไข้เลือดออกอย่างมีประสิทธิภาพ ควรต้องเตรียมพร้อมควบคุมการจัดยุงลายก่อนจะถึงช่วงฤดูการระบาดของโรค เพื่อลดจำนวนประชากรของยุงลายในพื้นที่ และเพื่อทราบความเสี่ยงการเกิดโรคในพื้นที่ต่อไป ปัจจัยการระบาดที่สำคัญที่ทำให้มีการระบาดและมีการขยายพื้นที่ออกไปอย่างกว้างขวาง ได้แก่ การเพิ่มจำนวนของประชากร โดยเฉพาะอย่างยิ่งการมีชุมชนเมืองเพิ่มขึ้น มีการเคลื่อนไหวของประชากร และมียุงลายมากขึ้นตามการเพิ่มของภาชนะขังน้ำ การที่มนุษย์สร้างการคมนาคมที่สะดวกขึ้นทั้งทางบกและทางอากาศ การเดินทางมากขึ้นทั้งภายในและต่างประเทศ ปัจจัยเหล่านี้ทำให้การแพร่กระจายของเชื้อไวรัสเดงกี่ เป็นไปอย่างรวดเร็ว

จากรายงานเฝ้าระวังสถานการณ์ไข้เลือดออก ข้อมูล ณ วันที่ 25 ธันวาคม 2561ข้อมูลจากกลุ่มโรคติดต่อนำโดยยุงลาย สำนักโรคติดต่อนำโดยแมลงกรมควบคุมโรค สถานการณ์ไข้เลือดออกในปี 2562 มีรายงานผู้ป่วยไข้เลือดออก (Dengue fever: DF, Denguehemorrhagic fever: DHF, Dengue shock syndrome : DSS) ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2562 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม 2562 สะสมรวม 128,964 รายอัตราป่วย 194.51 ต่อประชากรแสนคน มีรายงานผู้เสียชีวิต 133 ราย ในพื้นที่เขต 12 พบผู้ป่วย 9,628 รายอัตราป่วย 109.10 ต่อประชากรแสนคน ผู้ป่วยเสียชีวิต 10 ราย สงขลา 4 ราย สตูล 0 ราย ตรัง 0 ราย พัทลุง 1 ราย ปัตตานี 0 ราย นราธิวาส 4 ราย ยะลา 1 ราย และสำหรับพื้นที่จังหวัดยะลา พบผู้ป่วย 1,438 ราย อัตราป่วย 271.42 ต่อประชากรแสนคน ข้อมูลจากรายงาน 506 ณ วันที่ 31 ธันวาคม 2561 พื้นที่อำเภอยะหา พบผู้ป่วยจำนวน 102 ราย ไม่พบผู้ป่วยเสียชีวิต พื้นที่ตำบลบาโงยซิแน พบผู้ป่วยจำนวน 45 ราย อัตราป่วย 733.11 ต่อแสนประชากร ไม่พบผู้เสียชีวิต

และข้อมูลสถานการณ์โรคไข้มาลาเรีย ปี 2562 พบผู้ป่วยจำนวน 711 ราย จังหวัดยะลาพบผู้ป่วยจำนวน 129 ราย อำเภอยะหา พบผู้ป่วยจำนวน 79 ราย และตำบลบาโงยซิแน พบผู้ป่วย จำนวน 6 รายอัตราป่วย 46.79 ต่อแสนประชากร ไม่มีผู้เสียชีวิต

จากปัญหาดังกล่าวจึงนำเข้าสู่การทำเวทีประชาคมหมู่บ้าน เพื่อสะท้อนถึงสภาพปัญหาที่เกิดขึ้น ทำให้ชุมชนเห็นความสำคัญของปัญหา และจากการทำเวทีประชาคมเพื่อแลกเปลี่ยนความคิดเห็น พบว่าสาเหตุส่วนใหญ่พบว่าประชาชนยังไม่ตระหนักและให้ความสำคัญกับการควบคุมป้องกันแหล่งเพาะพันธ์ยุงลาย ประกอบกับบริบทชุมชน เป็นชุมชนกึ่งเมือง มีประชากรหนาแน่น

ชุมชนตำบลบาโงยซิแน และโรงพยาบาลส่งเสริมส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโงยซิแน จึงได้เสนอแนวคิด “การแก้ไขปัญหาโรคไข้เลือด และโรคนำโดยแมลง โดยการมีส่วนร่วมของชุมชนอย่างยั่งยืน” ขึ้นโดยภาคีเครือข่ายในชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในการแก้ปัญหาเพื่อให้เกิดกระบวนการแก้ไขปัญหาแบบยั่งยืนและต่อเนื่อง จึงได้จัดทำโครงการชุมชนบาโงยซิแนใส่ใจ ควบคุม ป้องกันโรคนำโดยแมลง ปี 2563

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ประชาชนปลอดภัยจากโรคติดต่อนำโดยแมลง
    ตัวชี้วัด : 1. อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกไม่เกิน 50 /ประชากรแสนคน 2. ไม่มีอัตราป่วยตายด้วยโรคนำโดยแมลง
    ขนาดปัญหา 733.11 เป้าหมาย 50.00
  • 2. เพื่อให้มีการพัฒนาบ้านสะอาด รอบบ้านน่ามอง ลดแหล่งเพาะพันธ์ยุงลายในชุมชนสถานที่ราชการ มัสยิดและโรงเรียน
    ตัวชี้วัด : 1. ลดแหล่งเพาะพันธ์ยุงลายในชุมชนให้ค่า HI ให้เหลือไม่เกินร้อยละ 10 2. จำนวนภาชนะที่พบลูกน้ำยุงลายในโรงเรียนสถานที่ราชการศูนย์เด็กมัสยิดมีค่าเท่ากับร้อยละ 0 (CI = 0)
    ขนาดปัญหา 12.00 เป้าหมาย 10.00
  • 3. เพื่อให้หลังคาเรือนที่มีผู้ป่วยได้รับการพ่นหมอกควันและการเฝ้าระวังโดยรอบรัศมี100 เมตรจากบ้านที่เกิดโรค
    ตัวชี้วัด : 1. ทุกหลังคาเรือนที่มีผู้ป่วยได้รับการพ่นหมอกควันและการเฝ้าระวังโดยรอบรัศมี100 เมตรจากบ้านที่เกิดโรค
    ขนาดปัญหา 45.00 เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ฝึกอบรมให้ความแก่แกนนำประชาชน นักเรียน อสม.
    รายละเอียด

    1.อบรมให้ความรู้แก่แกนนำประชาชน และ อสม.
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มมื้อละ 25 บาท* 2 มื้อ 50 คน เป็นเงิน 2,500 บาท
    - ค่าอาหารอาหารกลางวันผู้เข้ารับการอบรม มื้อละ70 บาท
    1 มื้อ* 50 คน เป็นเงิน 3,500 บาท
    - ค่าสมนาคุณวิทยากร ชั่วโมงละ 600 บาท* 5ชม. เป็นเงิน 3,000 บาท
    - ค่าวัสดุในการอบรม (แฟ้ม สมุด ปากกา ไฟฉาย เป็นต้น) เป็นเงิน 5,000 บาท

    2.อบรมให้ความรู้แก่แกนนำนักเรียน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มมื้อละ 25 บาท* 2 มื้อ* 30 คน เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าอาหารอาหารกลางวันผู้เข้ารับการอบรม มื้อละ 70 บาท* 1 มื้อ* 30 คน เป็นเงิน 2,100 บาท
    - ค่าสมนาคุณวิทยากร ชั่วโมงละ 600 บาท* 5 ชม. เป็นเงิน 3,000 บาท
    - ค่าวัสดุในการอบรม(แฟ้ม สมุด ปากกา ไฟฉาย เป็นต้น) เป็นเงิน 3,000 บาท

    รวม 23,600 บาท

    งบประมาณ 23,600.00 บาท
  • 2. รณรงค์ประชาสัมพันธ์
    รายละเอียด

    1.ดำเนินการรณรงค์สำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลายทุกหลังคาเรือนโดยประชาชน อสม. ผู้นำชุมชน และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ในพื้นที่ ทุกสัปดาห์
    2.จ่ายสารเคมีกำจัดลูกน้ำยุงลายทุกครัวเรือน โรงเรียนทุกโรง มัสยิด และสุเหร่าทุกแห่ง
    3.อสม./แกนนำ สำรวจลูกน้ำยุงลายในเขตรับผิดชอบ และส่งแบบสำรวจทุกเดือน

    - ค่าจัดซื้อสารเคมีกำจัดลูกน้ำ (ทรายอะเบท) จำนวน 3 ถัง* 3,000 บาท เป็นเงิน 9,000 บาท

    งบประมาณ 9,000.00 บาท
  • 3. การทำลายแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำยุงลายและกำจัดตัวเต็มวัย
    รายละเอียด

    1.ทำลายแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำยุงลายและกำจัดตัวเต็มวัย ในพื้นที่ตำบลบาโงยซิแน จำนวน 1,318 หลังคาเรือน มัสยิดและสุเหร่า 6 หมู่บ้าน โรงเรียนและศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก จำนวน 4 แห่ง
    2.การจัดหาซื้อโลชั่นกันยุง
    3.เน้นการใช้สมุนไพร ในการป้องกันยุงกัด โดยการรณรงค์ให้ปลูกตะไคร้หอมโดยเฉพาะบ้าน อสม. และบ้านเรีอนประชาชน

    ค่าใช้จ่าย -ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงในการพ่นหมอกควันเป็นเงิน 8,000 บาท
    -ค่าน้ำยาเคมีกำจัดยุงลายชนิดสเปรย์เป็นเงิน 7,000 บาท
    -ค่ายาทากันยุง เป็นเงิน 5,500 บาท
    -ค่าจ้างเหมาพ่นหมอกควันจำนวน 18 วัน* 4 คน* 200 บาท เป็นเงิน 14,400 บาท

    รวม 34,900 บาท

    งบประมาณ 34,900.00 บาท
  • 4. ทำลายแหล่งเพาะพันธ์ุ และตัวเต็มวัย บ้านผู้ป่วย และบ้านสงสัยป่วย
    รายละเอียด

    1.สำรวจลูกน้ำ ทำลายแหล่งเพาะพันธ์ุลูกน้ำยุงลายและกำจัดตัวเต็มวัย บ้านผู้ป่วยและรัศมีรอบบ้านผู้ป่วย 100 เมตร โดยพ่นหมอกควัน กรณีพบผู้ป่วยและผู้ที่สงสัยโรคไข้เลือดออกและมาลาเรีย ที่ได้รับการแจ้งจากทีม SRRT ระดับอำเภอ (กรณีพบผู้ป่วย 1 ราย จะมีการพ่นหมอกควัน จำนวน 3 ครั้ง Day 1, Day 3 และ Day 7 ในบ้านผู้ป่วย และรัศมี 100 เมตร)

    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าตอบแทนแกนนำพ่นหมอกควันบ้านผู้ป่วย และสงสัยป่วย และรัศมีรอบบ้าน 100 เมตร จำนวน 25 ราย (คิดจาก ร้อยละ 50 จากจำนวนผู้ป่วย ปี 2562) *3 ครั้ง *300 บาท เป็นเงิน 22,500 บาท
    - ค่าตอบแทนแกนนำ สำหรับเจาะสไลด์เพื่อตรวจเชื้อมาลาเรีย 10 ราย (ผู้ป่วย 1 ราย เจาะเลือดค้นหา 50 ราย) (คิดจากจำนวนผู้ป่วยปี 2562) *200 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
    - ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงในการพ่นหมอกควันบ้านผู้ป่วยและรัศมีรอบบ้านผู้ป่วย 100 เมตร เป็นเงิน 8,000 บาท
    รวม 32,500 บาท

    งบประมาณ 32,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 1 - หมู่ที่ 6 ตำบลบาโงยซิแน อ.่ยะหา จ.ยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 100,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.สามารถลดอัตราป่วยและอัตราตายด้วยโรคติดต่อนำโดยแมลง
2.ประชาชน นักเรียน อสม. มีความรู้ความเข้าใจในการควบคุม และป้องกันโรค จนสามารถดำเนินการควบคุม และป้องกันโรคติดต่อนำโดยแมลงได้เองอย่างต่อเนื่อง
3.สามารถนำความรู้ไปถ่ายทอดและเป็นแบบอย่างแก่ผู้อื่นได้ส่งผลให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นต่อไป

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน รหัส กปท. L4147

อำเภอยะหา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน รหัส กปท. L4147

อำเภอยะหา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 100,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................