แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังยาง รหัส กปท. L0453
อำเภอคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเบาหวานตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา 5.10 เป้าหมาย 3.00
- 1. อบรมเชิงปฏิบัติการ การทดสอบหาค่าปริมาณน้ำตาลในกระแสเลือดรายละเอียด
- ค่าป้ายประชาสัมพันธ์สถานีตรวจระดับน้ำตาล (DTX Station) สติกเกอร์สีโฟมบอร์ด ขนาด 1x2 เมตร จำนวน 3 แผ่นๆละ 400 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
- ค่าอาหารกลางวันและอาหารว่าง 2 มื้อ จำนวน 45 คนๆละ 120 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท
- ค่าคอนแทนวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
รวมเป็นเงิน 9,600 บาท
งบประมาณ 9,600.00 บาท - 2. ทดสอบหาค่าปริมาณน้ำตาลในกระแสเลือด ในผู้ป่วยโรคเบาหวานรายละเอียด
- เครื่อง Dextrostix DTX CERA Chek จำนวน 9 เครื่องๆละ 2,500 บาท เป็นเงิน 22,500 บาท
- เข็มเจาะเลือด AccuChek Safe-T-Pro-UNO200 ชิ้น/กล่องๆละ 1,000 บาท จำนวน 18 กล่อง เป็นเงิน 18,000 บาท -กล่องใส่เครื่องมือ ,สำลี ,แอลกอฮอล์ จำนวน 9 ชุดๆละ 400 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท รวมเป็นเงิน 44,100 บาท
งบประมาณ 44,100.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2563 ถึง 31 สิงหาคม 2563
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังยาง
รวมงบประมาณโครงการ 53,700.00 บาท
1.ประชาชนกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน ปฏิบัติตนได้อย่างถูกต้องเหมาะสม (Health Literacy & Self Care)
2.ผู้ป่วยโรคเบาหวาน รู้ค่าปริมาณน้ำตาลในกระแสเลือด (Dextrostix DTX) ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มีคุณภาพชีวิตที่ดี ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังยาง รหัส กปท. L0453
อำเภอคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังยาง รหัส กปท. L0453
อำเภอคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................