กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าพุทรา รหัส กปท. L0447

อำเภอคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังคัดกรองกลุ่มเสี่ยงมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก ปี 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
รพ.สต.ท่าพุทรา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ประชากรสตรี กลุ่มเป้าหมาย ได้รับความรู้และได้รับบริการ ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก
    ตัวชี้วัด : ประชากรสตรี กลุ่มเป้าหมาย ได้รับความรู้และได้รับบริการ ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก
    ขนาดปัญหา 617.00 เป้าหมาย 617.00
  • 2. เพื่อให้สตรีอายุ 30-70 ปีตรวจเต้านมด้วยตนเองและผ่านการประเมินทักษะการตรวจเต้านมจาก บุคลาการสาธารณสุขไม่น้อยกว่าร้อยละ 80
    ตัวชี้วัด : สตรีอายุ 30-70 ปีตรวจเต้านมด้วยตนเองและผ่านการประเมินทักษะการตรวจเต้านมจาก บุคลาการสาธารณสุขไม่น้อยกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อให้สตรีอายุ 30-60 ปีได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกไม่น้อยกว่าร้อยละ 100
    ตัวชี้วัด : สตรีอายุ 30-60 ปีได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกไม่น้อยกว่าร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 4. เพื่อให้สตรีกลุ่มเสี่ยง/สงสัยผิดปกติจากการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมได้รับการส่งต่อเพื่อวินิจฉัยและรักษาโดยแพทย์
    ตัวชี้วัด : สตรีกลุ่มเสี่ยง/สงสัยผิดปกติจากการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมได้รับการส่งต่อเพื่อวินิจฉัยและรักษาโดยแพทย์
    ขนาดปัญหา 617.00 เป้าหมาย 617.00
  • 5. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมได้รับการรักษาและติดตามดูแลอย่างต่อเนื่องตามมาตรฐาน
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมได้รับการรักษาและติดตามดูแลอย่างต่อเนื่องตามมาตรฐาน
    ขนาดปัญหา 617.00 เป้าหมาย 617.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชาสัมพันธ์ อบรมให้ความรู้ มะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม
    รายละเอียด
    1. อบรมให้ความรู้แก่กลุ่มสตรีอายุ 30-70 ปี จำนวน 2 วันๆละ2ชั่วโมง ก่อนเข้ารับการตรวจคัดกรอง
    • ค่าอาหารว่างสำหรับกลุ่มสตรี อายุ 30-70 ปีจำนวน 617 คน ๆ ละ 25 บาท (แบ่งออกเป็น 2 วัน ๆ ละ 2เป็น รุ่น)เป็นเงิน 15,425 บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 1 คน ๆ ละ 2 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท จำนวน 2 วัน เป็นเงิน 2,400บาท
    งบประมาณ 17,825.00 บาท
  • 2. ตรวจคัดกรองค้นหา โรคมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งเต้านมในสตรีกลุ่มเป้าหมา
    รายละเอียด
    1. ดำเนินการตรวจคัดกรองค้นหา โรคมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งเต้านมในสตรีกลุ่มเป้าหมาย โดยวิธีป้ายเซลล์บริเวณปากมดลูก
    2. ส่งต่อผู้ที่ตรวจพบความผิดปกติและสงสัย ต่อที่โรงพยาบาลคลองขลุง เพื่อรับการวินิจฉัยโดยแพทย์และรับการรักษาตามมาตรฐาน
    3. จัดทำทะเบียนประชากรที่สงสัย / ผิดปกติ และกลุ่มเป็นโรคเพื่อให้บริการติดตามเฝ้าระวังป้องกันดูแลให้ได้รับการักษาอย่างต่อเนื่องในรายที่ตรวจพบความผิดปกติ
    4. รวบรวมรายงานและวิเคราะห์ความครอบคลุมกลุ่มประชากรเป้าหมาย
    5. ลงทะเบียนผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งเต้านม รายใหม่ทุกราย
    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าพุทรา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 17,825.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. สตรีกลุ่มเป้าหมายอายุ 30 - 60 ปี ได้รับการตรวจค้นหาเซลล์มะเร็งปากมดลูกร้อยละ100
  2. สตรีอายุ 30-70ปี ตรวจเต้านมด้วยตนเองและผ่านการประเมินทักษะการตรวจเต้านมจาก บุคลาการสาธารณสุขร้อยละ 80
    1. สามารถค้นหาผู้ป่วยด้วยโรคมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมได้อย่างรวดเร็ว
  3. กลุ่มเป้าหมายที่ตรวจพบความผิดปกติได้รับการส่งต่อและวินิจฉัยโรคโดยแพทย์อย่างมีระบบ
  4. ผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมได้รับการรักษาและติดตามผลการรักษาทุกราย/และติดตามผลการรักษาทุกราย
  5. ผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมได้รับการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยทุกราย
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าพุทรา รหัส กปท. L0447

อำเภอคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าพุทรา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าพุทรา รหัส กปท. L0447

อำเภอคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 17,825.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................