แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
50
-
1. ๑.เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรังมีการปรับเปลี่ยนพฤิตกรรมสุขภาพที่ดีและยั่งยืน ๒.เพื่อลดอัตราการเกิดโรคเรื้อรังรายใหม่ในชุมชนตัวชี้วัด : ๑.เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรังมีการปรับเปลี่ยนพฤิตกรรมสุขภาพที่ดีและยั่งยืน ๒.เพื่อลดอัตราการเกิดโรคเรื้อรังรายใหม่ในชุมชนขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. โครงการ"ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรัง"ปี2563รายละเอียด
1กิจกรรมค่ายปรับเปลี่ยนรพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50คนๆละ4วัน 1มื้อๆละ 50 บาทเป็นเงิน 10,000 บาท -ค่าอหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน50 คนๆละ 4วัน 2มื้อๆละ25 บาทเป็นเงิน 10,000 บาท
-ค่าวิทยากร4วันๆละ 6 ชม.ๆละ 600 บาทเป็นเงิน14,400 บาท
-ค่าวัสดุในการจัดอบรม จำนวน 50 คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท -ค่าป้ายไวนิล จำนวน 1 ป้าย ขนาด 1*3 เมตรป้ายละ 450 บาท เป็นเงิน 450 บาทงบประมาณ 37,350.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
ห้องประชุมโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกทึง ตำบลท่างิ้ว
รวมงบประมาณโครงการ 37,350.00 บาท
๑.ประชาชนกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรัง มีความรู้ และทักษะในการดูแลสุขภาพของตนเองดีขึ้น และมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม เพื่อให้สามารถปรับไปเป็นประชาชนกลุ่มปกติได้ ๒.จำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังรายใหม่ ปี ๒๕๖๓ ลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................