แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
100 คน
-
1. 1.เพื่อค้นหา/ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดเล็ก2.เพื่อแนะนำ/ป้องกันการเกิดโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก 3.ประชาชนกลุ่มเป้าหมายมีความรู้เรื่องโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก 4.ประชชนกลุ่มเป้าหมายสามารถตรวจเต้านมได้ด้วยตนเองอย่างถูกวิธีตัวชี้วัด : 1.เพื่อค้นหา/ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดเล็ก 2.เพื่อแนะนำ/ป้องกันการเกิดโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก 3.ประชาชนกลุ่มเป้าหมายมีความรู้เรื่องโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก 4.ประชชนกลุ่มเป้าหมายสามารถตรวจเต้านมได้ด้วยตนเองอย่างถูกวิธีขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. โครงการรณรงค์ตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูกรายละเอียด
1.ค่าอาหารว่าง 5,000 บาท 2.ค่าอาหารกลางวัน 5,000 บาท 3.ค่าตอบแทนวิทยากร 3,600 บาท 4.ค่าไวนิล 600 บาท
งบประมาณ 14,200.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านป่ายาง ตำบลท่างิ้ว อำเภอเมืองนครศรีธรรมราช
รวมงบประมาณโครงการ 14,200.00 บาท
1.สตรีอายุ 30-60 ปี ได้รับการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก 2.สตรีอายุ 30-60 มีความรู้สามารถป้องกันการเกิดโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก 3.สตรีอายุ 30-60 ปี สามารถตรวจเต้านมได้ด้วยตนเองอย่างถูกวิธี
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................