กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการส่งเสริมสุขภาพนักเรียนโรงเรียนเทศบาล 1 (บ้านท่าจีน)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนเทศบาล 1 (บ้านท่าจีน)
กลุ่มคน
โรงเรียนเทศบาล 1 (บ้านท่าจีน)
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้นักเรียนมีสุขภาพอนามัยที่ดี มีพฤติกรรมการดูแลรักษาสุขภาพที่ถูกต้องและสามารถนำไปปฏิบัติในโรงเรียน ครอบครัวและชุมชนได้
    ตัวชี้วัด : นักเรียนมีสุขภาพอนามัยที่ดี มีพฤติกรรมการดูแลรักษาสุขภาพที่ถูกต้องได้ ร้อยละ ๘๐
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อให้นักเรียนมีส่วนร่วมในการส่งเสริมพัฒนาสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการสร้างเสริมสุขภาพในโรงเรียน
    ตัวชี้วัด : นักเรียนสามารถจัดการสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการสร้างเสริมสุขภาพในโรงเรียนได้ ร้อยละ ๘๐
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดอบรมเชิงปฏิบัติการ
    รายละเอียด

    วันที่ ๑ จัดอบรมเชิงปฏิบัติการการแปรงฟันที่ถูกวิธีโดยวิทยากรที่เชี่ยวชาญด้านการแปรงฟันอย่างถูกวิธีและมีคุณภาพ การกำจัดเหา การรักษาความสะอาดอวัยวะต่างๆในร่างกาย เช่น เล็บ ผม ผิวพรรณ มือ เท้า ฯลฯ วันที่ ๒ อบรมการดูแลรักษาความสะอาดเสื้อผ้า รองเท้า ที่อยู่อาศัยและการแยกแยะขยะ ค่าอาหาร
    ๑. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมโครงการ จำนวน  14๘  คน × ๒๕  บาท ×  ๔ มื้อ เป็นเงิน  14,8๐๐  บาท ๒. ค่าอาหารกลางวันคณะทำงานและวิทยากร จำนวน  ๑5  คน × ๖๐  บาท ×  ๒ มื้อ เป็นเงิน  ๑,80๐  บาท ๓. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มคณะทำงานและวิทยากร จำนวน  ๑5  คน × ๒๕  บาท ×  ๔ มื้อ เป็นเงิน  ๑,5๐๐  บาท       รวมเป็นเงิน  ๑8,10๐  บาท ค่าตอบแทนวิทยากร ค่าตอบแทนวิทยากร อบรมให้ความรู้ จำนวน 11 ชั่วโมงๆ ละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน 6,600 บาท (ค่าตอบแทนวิทยากร วันแรก จำนวน 5 ชั่วโมง วันที่ 2 จำนวน 6 ชั่วโมง )
    ค่าวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในกิจกรรมอบรม (ภาคความรู้) ๑. กระดาษบรุ๊ฟ จำนวน 40 แผ่น ๆ ละ 3 บาท เป็นเงิน    120 บาท 2. ปากกาไวท์บอร์ดสีน้ำเงิน จำนวน ๑ แพ็ค ๆ ละ 269 บาท เป็นเงิน   269 บาท 3. ปากกาเคมี จำนวน ๒ โหล ๆ ละ 180 บาท เป็นเงิน    ๓๖๐ บาท 4. ค่าแฟ้มใส่เอกสาร จำนวน 148 ใบ ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน ๒,960 บาท 5. ค่าสมุดบันทึก จำนวน 148 เล่ม ๆ ละ 1๕ บาท เป็นเงิน 2,220 บาท 6. ค่าป้ายโครงการ ขนาด ๒ × ๔ เมตร ตารางเมตรละ 120 บาท เป็นเงิน    ๙๖๐ บาท 7. ค่าจัดทำเกียรติบัตร ใบละ ๒๐ บาท จำนวน 14๘ ใบ เป็นเงิน 2,96๐ บาท 8. กระดาษ A5 จำนวน ๒ รีมๆ ละ ๙๕ บาท เป็นเงิน  ๑๙๐ บาท ๙. ค่าวัสดุอื่นๆที่ใช้ในโครงการ เป็นเงิน    ๔๐๐ บาท - ค่าถ่ายเอกสาร - ค่าจัดทำรูปเล่มเอกสาร - ค่าปริ้นรูป - ฯลฯ ค่าวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการอบรม (ภาคปฏิบัติ) ๑. แปรงสีฟัน (ผู้ใหญ่) จำนวน  87      ด้าม ๆ ละ 12  บาท เป็นเงิน 1,044 บาท ๒. แปรงสีฟัน (เด็ก) จำนวน  61      ด้าม ๆ ละ ๙  บาท เป็นเงิน   ๕49 บาท ๓. ยาสีฟัน จำนวน    ๒ หลอด ๆ ละ 95  บาท เป็นเงิน   190 บาท ๔. แชมพูสระผม จำนวน    ๒ ขวด ละๆ 135  บาท เป็นเงิน   270 บาท ๕. ยากำจัดเหา จำนวน  ๖๐ ซองๆ ละ ๑๑ บาท เป็นเงิน   ๖๖0 บาท ๖. ผงซักฟอกขนาด ๙๐๐ กรัม จำนวน  2 ถุงๆ ละ ๔5  บาท เป็นเงิน     90 บาท ๗. หมวกอาบน้ำ จำนวน  ๖๐ อันๆ ละ ๑๐ บาท เป็นเงิน  600 บาท รวมเป็นเงิน  3,403  บาท

    งบประมาณ 38,542.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 9 มีนาคม 2563 ถึง 30 กรกฎาคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนเทศบาล 1 (บ้านท่าจีน)

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 38,542.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผลผลิต ๑. นักเรียนมีพฤติกรรมด้านสุขภาพที่ถูกต้องเหมาะสม สามารถนำไปปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง ๒. นักเรียนมีส่วนร่วมในกระบวนการส่งเสริมสุขภาพในโรงเรียน ผลลัพธ์ ๑. นักเรียนสามารถพัฒนาสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการสร้างสุขภาพที่ดีได้อย่างถูกต้องเหมาะสม

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 38,542.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................