แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
140
ประชาชนในชุมชนขาดความรู้ด้านวิธีป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก
-
1. 1.เพื่อให้ประชาชน และ อสม.โรงเรียน ศพด. มีความรู้ในการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก2. เพื่อลดอัตรายป่วยและไม่มีผู้ป่วยตาย ด้วยโรคไข้เลือกออกตามเกณฑ์กำหนดตัวชี้วัด : 1.เพื่อให้ประชาชน และ อสม.โรงเรียน ศพด. มีความรู้ในการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก 2. เพื่อลดอัตรายป่วยและไม่มีผู้ป่วยตาย ด้วยโรคไข้เลือกออกตามเกณฑ์กำหนดขนาดปัญหา 140.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. โครงการชุมชนท่างาม ร่วมใจป้องกันภัยโรคไข้เลือดออก ปี 2563รายละเอียด
งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่างิ้ว ประจำปี 2563 จำนวน 43,840 บาท มีดังนี้ กิจกรรมที่1 อบรมเชิงปฎิบัติการให้ความรู้ การป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกแก่กลุ่มเป้าหมาย 2 จุด คือ พื้นที่หมู่ที่5 และหมู่ที่6 1.1 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 140 คนๆละ2มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 7,000 บาท 1.2 ค่าอาหารกลางวัน140 คนๆละ 1 มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 7,000 บาท 1.3 ค่าสมนาคุณวิทยากร 5 ชั่วโมงๆละ 6,000 บาท 2 วัน 1.4 ค่าป้ายไวนิลประชาสัมธ์โครงการ เป็นเงิน 600 บาท กิจกรรมที่ 2 อสม. และประชาชนตัวแทนครัวเรือน ฝึกปฎิบัติการสำรวจ และทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย
2.1 ค่าอุปกรณ์ วัสดุ (ไฟฉายส่องลูกน้ำยุงลาย)80 กระบอกๆละ 60 บาท เป็นเงิน 4,800 บาท
2.2 ค่าถ่ายเอกสารแบบฟอร์มสำรวจลูกน้ำยุงลาย 2,280 ิฉบับๆละ 0.50 บาท เป็นเงิน 1,140 บาท
กิจกรรมที่3การควบคุมการระบาดของโรคภายใน 24 ชั่วโมง เมื่อได้รับรายงานผู้ป่วยในพื้นที่
3.1สเปรย์ฉีดฆ่ายุง 40 กระป๋องๆละ 95 บาท เป็นเงิน 3,800 บาท 3.2 ค่าโลชั่นทากันยุง 100 หลอด ๆละ85 บาท เป็นเงิน 8,500 บาท
3.3ค่าทรายกำจัดลูกน้ำยุงลาย 1ถังๆละ 5,000 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
รวมทั้งสิ้น จำนวน 43,840 บาทงบประมาณ 43,840.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2562 ถึง 31 ตุลาคม 2563
ห้องประชุมโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่างาม และศาลาประชาคม หมู่6 ตำบลท่างิ้ว อ.เมือง จ.นครศรีธรรมราช
รวมงบประมาณโครงการ 43,840.00 บาท
- ประชาชน และ อสม. โรงเรียน ศุยน์พัฒนาเด็กเล็ก ืวัด มัสยิด และภาคีเครือข่าย มีความรู้ ในการป้องกันและควบคุมป้องกันโรคติดต่อที่สำคัญในชุมชน หลังการอบรมไม่น้อยกว่าร้อยละ 80
2.อตราการป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกลดลง ร้อยละ 20 ของค่า มัธยฐานย้อนหลัง5 ปี และไม่มีผู้ป่วยตาย
3.ทีมสอบสวนเคลื่อนที่เร็วมีการดำเนินการสอบสวนและควบคุมโรคติดต่อ ที่สำคัญได้ทันตาม เวลาที่กำหนดไม่น้อยกว่าร้อยละ80
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................