แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
100
ประชาชนในชุมชนไม่มีวิธีป้องและขาดความรู้ในการด้านการรักษาสุขภาพ
-
1. 1.เพื่อให้สตรีอายุ 30-60 ปี มีความรู้เรื่องโรคมะเร็งเต้านมและโรคมะเร็งปากมดลูก 2. เพื่อให้สตรีอายุ 30-60 ปี มีความรู้ ทักษะ สามารถตรวจสอบเต้านมได้ด้วยตนเอง และได้รับการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเต้านมและโรคมะเร็งปากมดลูกโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขตัวชี้วัด : 1.เพื่อให้สตรีอายุ 30-60 ปี มีความรู้เรื่องโรคมะเร็งเต้านมและโรคมะเร็งปากมดลูก 2. เพื่อให้สตรีอายุ 30-60 ปี มีความรู้ ทักษะ สามารถตรวจสอบเต้านมได้ด้วยตนเอง และได้รับการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเต้านมและโรคมะเร็งปากมดลูกโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. โครงการคัดกรองโรคมะเร็งเต้านมและ โรคมะเร็งปากมดลูก รพ.สต. บ้านท่างาม ปี 2563รายละเอียด
งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่างิ้ว ประจำปี 2563 จำนวน 32,000 บาท มีดังนี้
กิจกรรมที่1 อบรมเชิงปฎิบัติการให้ความรู้เรื่องโรคมะเร็งเต้านม โรคมะเร็งปากมดลูกและฝึกทักษะการตรวจเต้านมด้วยตนเอง ในกลุ่มเป้าหมาย
1.1 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 100 คนๆละ2มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
1.2 ค่าอาหารกลางวัน 100 บาท คนๆละ 1 มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
1.3 ค่าตอบแทนสมนาคุณวิทยากร 3๙ํ่วโมงๆละ 600 บาท 5 ครั้ง เป็นเงิน 9,000 บาท
1.4 ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ เป็นเงิน 600 บาท
1.5 ค่าเอกสาร วัสดุ การจัดประชุม/ อบรม เป็นเงิน 10,000 บาท
กิจกรรมที่2 ฝึกทักษะการตรวจสอบเต้านมด้วยตนเองรา่ยบุคคลและตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเต้านม โรคมะเร็งปากมดลูกโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขแก่กลุ่ม เป้าหมายในชุมชนในวันเสาร์ (นอกเวลาราชการ) 2.1 คี่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ปฏิบัตรงานนอกเวลาราชการจำนวน 5วันๆละ 3ชั่วโมงๆละ80 บาท 2 คน เป็นเงิน 2,400 บาท รวมทั้งสิ้น จำนวน 32,000 บาทงบประมาณ 32,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2562 ถึง 31 กรกฎาคม 2563
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพเทศบาลตำบลท่างิ้ว ต.ท่างิ้ว อ.เมือง จ.นครศรีธรรมราช
รวมงบประมาณโครงการ 32,000.00 บาท
1.สตรีอายุ 30-60 ปี มีความรู้เรื่องโรคมะเร็งเต้านมและโรคมะเร็งปากมดลูก
2.สตรีอายุ 30-60 ปี มีความรู้ ทักษะ สามารถตรวจสอบเต้านมได้ด้วยตนเองไม่น้อยกว่าร้อยละ 80
3..สตรีอายุ 30-60 ปี ได้รับการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเต้านมและโรคมะเร็งปากมดลูกโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข
4. .สตรีอายุ 30-60 ปี ที่มีผลผลผิด ปกติได้รับการส่งต่อ ร้อยละ 100
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................