กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สำนักแต้ว รหัส กปท. L5252

อำเภอสะเดา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสร้างเสริมสุขภาพด้วยการออกำลังกายผู้สูงอายุบ้านห้วยคู
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
องค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว
3.
หลักการและเหตุผล

ด้วยกลุ่มผู้สูงอายุบ้านห้วยคูหมู่ที่4ตำบลสำนักแต้วได้มีการรวมตัวทำกิจกรรมและคัดกรองด้านสุขภาพเป็นประจำสม่ำเสมอณรพ.สต.บ้านห้วยคู ซึ่งสมาชิกในกลุ่มเห็นพ้องต้องกันว่าควรจะขอรับการสนับสนุนอุปกรณ์สำหรับออกกำลังกายที่เหมาะสมแก่ผู้สูงอายุสำรับมาร่วมกันออกกำลังกายในตอนเย็นๆณรพ.สต.บ้านห้วยคูเพื่อสร้างเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคภัยต่างๆที่อาจเกิดขึ้นกับผู้สูงอายุรวมถึงการได้มาร่วมกันออกกำลังกายเป็นกลุ่มจะช่วยสร้างเสริมสุขภาวะด้านอารมณ์จิตใจให้มีความสดชื่นแจ่มใสขึ้นด้วยแต่เนื่องจากการจัดหาอุปกรณ์ออกกำลังกายสำหรับผู้สูงอายุดังกล่าวค่อนข้างมีรายละเอียดและความยุ่งบากในการจัดหาพอสมควรซึ่งกลุ่มผู้สูงอายุไม่สามารถดำเนินการเองได้จึงได้ประสานองค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้วช่วยดำเนินการโครงการและขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ผู้สูงอายุได้มีการรวมตัวกันออกกำลังกาย ณ รพ.สต.บ้านห้วยคู ซึ่งมีการรวมตัวกันทำกิจกรรมอื่นเป็นประจำอยู่แล้ว
    ตัวชี้วัด : มีการรวมตัวกันทำกิจกรรมอย่างต่อเนื่อง
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. เพื่อให้มีอุปกรณ์ออกกำลังกายกลางแจ้งที่เหมาะสมสำหรับผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : มีอุปกรณ์ออกกำลังกายกลางแจ้งที่เหมาะสมกับกลุ่มผู้สูงอายุ
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ผู้สูงอายุรวมตัวกันดำเนินกิจกรรมออกกำลังกาย
    รายละเอียด

    ผู้สูงอายุได้มีการรวมตัวกันออกกำลังกาย  ณ รพ.สต.บ้านห้วยคู  ซึ่งมีการรวมตัวกันทำกิจกรรมอื่นเป็นประจำอยู่แล้ว

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. เพื่อให้มีอุปกรณ์ออกกำลังกายกลางแจ้งที่เหมาะสมสำหรับผู้สูงอายุ
    รายละเอียด

    จัดให้มีเครื่องออกกำลังกายกลางแจ้งที่เหมาะสมกับผู้สูงอายุประกอบด้วย 1.เครื่องเดินทนบริหารไหล่และขา  จำนวน  1  เครื่อง  เป็นเงิน  25,000  บาท 2.เครื่องบริหารข้อสะโพก  จำนวน  1  เครื่อง  เป็นเงิน  20,000  บาท 3.เครื่องบิดเอว  2  สถานี  จำนวน  1  เครื่อง  เป็นเงิน  15,000  บาท 4.เครื่องบริหารขาและข้อสะโพกแบบก้าวเดิน  จำนวน  1  เครื่อง  เป็นเงิน  24,000  บาท 5.เครื่องบริหารข้อสะโพกแบบเหวี่ยงตัว  จำนวน  1  เครื่อง  เป็นเงิน  18,000  บาท 6.เครื่องบริหารแขน  หัวไหล่  และเอว  จำนวน  1  เครื่อง  เป็นเงิน  20,000  บาท 7.อุปกรณ์บริหารข้อเข่า  (จักรยานล้อเหล็ก)  จำนวน  1  เครื่อง  เป็นเงิน  28,000  บาท **ค่าใช้จ่ายทุกรายการถัวเฉลี่ยกันได้ตามความเหมาะสม

    งบประมาณ 150,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านห้วยคูหมู่ที่4ตำบลสำนักแต้ว

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 150,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

สามารถสร้างเสริมสุขภาพทางกายทางจิตใจทางอารมณ์ให้มีความสดชื่นแจ่มใสแก่กลุ่มผู้สูงอายุบ้านห้วยคูซึ่งจะส่งผลให้สามารถป้องกันโรคกลุ่มเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นแก่ผู้สูงอายุได้อีกด้วย

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สำนักแต้ว รหัส กปท. L5252

อำเภอสะเดา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.สำนักแต้ว
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สำนักแต้ว รหัส กปท. L5252

อำเภอสะเดา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 150,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................