แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
80
ประชาชนในชุมชนขาดความรับชอบต่อการสวมใส่หมวกกันน็อคนิรภัย เพื่อความปลอดภัยของตัวเอง
-
1. 1.เพื่อลดจำนวนประชากรที่บาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางถนน2.เพื่อลดสถานที่เป็นจุดเสี่ยงก่อให้เกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชนลดลง3.เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการชุมชน ช่วยป้องกันอุบัติเหตุทางท้องถนนตัวชี้วัด : 1.เพื่อลดจำนวนประชากรที่บาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางถนน 2.เพื่อลดสถานที่เป็นจุดเสี่ยงก่อให้เกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชนลดลง 3.เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการชุมชน ช่วยป้องกันอุบัติเหตุทางท้องถนนขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. โครงการเดินทางปลอดภัยสวมหมวกนิรภัยเมื่อนั่งรถจักญานยนต์ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดอัลมูบาร็อกรายละเอียด
งบประมาณกองทุนหลังประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่างิ้ว จำนวน 13,900 บาท มีดังนี้ -ค่าตอบแทนวิทยากรในการให้ความรู้ผู้ปกครองและผู้ดูแลเด็กเกี่ยวกับโรคต่อในเด็ก จำนวน 3 ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
-ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน 2 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 80 คน สำหรับเด้ก นักเรียน ผู้ปกครอง กรรมการ และวิทยากร เป้นเงิน 4,000 บาท
-ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆละ 50 บาท จำนวน 80 คน สำหรับเด็กนักเรียน ผู้ปกครอง กรรมการ และวิทยากร เป็นเงิน 4,000 บาท
-ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1.52.5 เมตร เป็นเงิน 600 บาท
-ป้ายรณรงค์ ขับขี่ปลอดภภัยเมื่อใส่หมวกนิรภัยขนาด 1.52.5 เมตร เป็นเงิน 3,000 บาท
-ค่าเอกสารจัดทำโครงการ เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 13,900.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2563 ถึง 31 ตุลาคม 2563
ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดอัลมูบาร็อก
รวมงบประมาณโครงการ 13,900.00 บาท
1.เด็กปฐมวัยนักเรียนและผู้ปกครองศูนย์พัฒนาเด็กเล้กมัสยิดอัลมูบาร็อก สวมหมวกนิรภัยและได้ มาตฐานขณะเดินทางด้วยรถจักยานยนต์อย่างน้อยร้อยละ 100 2.ผู้ปกคตรองและครูผู้ดูแลเด็กได้รับความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับกฏระเบียบวินัยจราจร และการใช้รถใช้ถนนให้ปลอดภัย ร้อยละ 100 ผลลัพธ์ ครูและผู้ปกครองมีความรู้ความเข้าใจ เกี่ยวกับกฏระเบียบวินัยจราจร รวมถึงการมีจิตที่ดีในการใช้รถใช้ถนน อันจะมีส่วนช่วย บรรเทาปีญหารจราจร และส่งผลให้นักเรียนได้เดินทางไป กลับโรงเรียนได้อย่างปลอดภัย โดยการใส่หมวกนิรภัย และได้มาตรฐานขณะเดินทางดวยรถจักยานยนต์
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................