แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300
อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
ชื่อองค์กร......ศูนย์บริการคนพิการตำบลคลองขุด......
กลุ่มคน (ระบุ 5 คน)
1. นายนันต์ปิริยะ ประธานศูนย์บริการคนพิการตำบลคลองขุด
2. นายนิพนธ์ ยอดรัก รองประธานฯ คนที่ 1
3. นางสาวอำภรณ์หวันยาวา รองประธานฯ คนที่ 2
4. นางสาวจันทร์เพ็ญมะลิ เหรัญญิก
5. นางสาวรอวีย๊ะ ยังปากน้ำ กรรมการ
- 1. แกนนำคนพิการลงพื้นที่เยี่ยมบ้านคนพิการเพื่อจัดเก็บข้อมูลด้านสุขภาพรายละเอียด
1.ค่าพาหนะเหมาจ่ายสำหรับแกนนำในการเยี่ยมบ้านคนพิการ จำนวน 42 คนๆ 70 บาท จำนวน 2 วัน (เยี่ยมคนพิการ 3 คนต่อวัน) เป็นเงิน 5,880 บาท 2.ค่าเอกสารสิ่งพิมพ์ ในการจัดทำแบบสำรวจฯ เป็นเงิน 920 บาท
งบประมาณ 6,800.00 บาท - 2. มอบวัสดุและเวชภัณฑ์ทางการแพทย์ช่วยเหลือผู้พิการที่ติดบ้านติดเตียงรายละเอียด
- ค่าวัสดุและเวชภัณฑ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วย เช่น ผ้าอ้อมสำเร็จรูป อาหารทางการแพทย์ ถุงมือ เป็นเงิน 53,200 บาท ดังนี้ - ผ้าอ้อมสำเร็จรูป จำนวน 64 ห่อๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 38,400 บาท - อาหารทางการแพทย์ จำนวน 2 ถุงๆ ละ 800 บาท เป็นเงิน 1,600 บาท - ถุงมือ จำนวน 70 กล่องๆ ละ 120 บาท เป็นเงิน 8,400 บาท - แผ่นรองซับ จำนวน 48 ห่อ ๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 4,800 บาท 2. ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่น ๆ ที่ใช้ในโครงการ (ค่าเข้าเล่มและจัดทำรูปเล่มหลักฐานเอกสาร, ค่าถ่ายเอกสาร,ค่าปริ้นรูป) เป็นเงิน 500 บาท
งบประมาณ 53,700.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2563 ถึง 31 สิงหาคม 2563
ณ พื้นที่ตำบลคลองขุด อำเภอเมือง จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 60,500.00 บาท
ผู้พิการได้รับการค้นหาและคัดกรองโรคเบาหวานและภาวะความดันโลหิตสูง และได้รับการเยี่ยมดูแลที่บ้านจากแกนนำด้านสุขภาพและแกนนำด้านสุขภาพสามารถให้ความช่วยเหลือดูแลคนพิการ ให้กำลังใจ แนะนำ ส่งเสริมการดูแลสุขภาพให้คนพิการมีสุขภาพที่ดี ทำให้สามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุข
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300
อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300
อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................