แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ รหัส กปท. L1494
อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นายณัฐภัทรรักงาม
2. นางเรณูภู่กลาง
3. นางจรุพรจิตราวุธ
4. นางสุชาดาดำช่วย
5. นางสุจินดาสีหนู
จำนวนประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาด (คน)
- 1. 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้และหาแนวทางในการจัดการขยะและการควบคุมโรคไข้เลือดออกด้วยหลัก 5 ป.และการจัดการขยะและการปรับปรุงสิ่งแวดล้อมรายละเอียด
- ค่าตอบแทนวิทยากรให้ความรู้ จำนวน 3 ชม. ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 1 มือ ๆ ละ 25 บาท จำนวน 80 คน เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ ๆ ละ 80 บาท จำนวน 80 คน เป็นเงิน 6,400 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการอบรม เป็นเงิน 5,760 บาท รายละเอียดังนี้ 1 ปากกาจำนวน 80 แท่ง ๆ ละ 6 บาท เป็นเงิน 480 บาท 2 สมุดปกอ่อน จำนวน 80 เล่ม ๆ ละ 6 บาท เป็นเงิน 480 บาท 3. กระเป๋าผ้าพร้อมสกรีน จำนวน 80 ใบ ๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 4,800 บาท
- ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการขนาด 1.2 x2.5 ม. เป็นเงิน 360 บาท
- ค่าเอกสารคู่มือ จำนวน 80 ชุด ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท
งบประมาณ 20,320.00 บาท - 2. จัดอบรมให้ความรู้จัดทำสมุนไพรไล่ยุงรายละเอียด
- ค่าตอบแทนวิทยากรให้ความรู้ จำนวน 3 ชม. ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท จำนวน 80 คน เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าวัสดุ อุปกรณ์ในการทำสมุนไพรไล่ยุง เป็นเงิน 5,000 บาท รายละเอียดดังนี้ - แอลกอฮอล์ 95% 4 ลิตร ลิตรละ 200 บาท เป็นเงิน 800 บาท - ผิวมะกรูด 1 กิโลกรัม ๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 150 บาท - กานพลู 1 กก. ๆ ละ 640 บาท เป็นเงิน 640 บาท - ตะไคร้หอม 10 กก. ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท - การบูร 1 กก. ๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท - ขวดสเปรย์ขนาด 30 ml 10 โหล ๆ ละ 125 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท - ขวดโหลแก้วสูญญากาศ ขนาด 2 ลิตร ๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 300 บาท - ฉลากสำหรับติดบรรจุภัณฑ์ขนาด 4x2 CM จำนวน 1 ตร.ม. ๆ ละ 360 บาท
งบประมาณ 8,800.00 บาท - 3. อบรมให้ความรู้คณะกรรมการและคณะกรรมการดำเนินงานเรื่องเกณฑ์การประเมินรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม วันที่ 2 จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท จำนวน 30 คน เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าอาหารกลางวันวันที่ 2 จำนวน 30 คน ๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
งบประมาณ 3,150.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 25 เมษายน 2562 ถึง 30 กันยายน 2562
ศาลาเอนกประสงค์หมู่ 8
รวมงบประมาณโครงการ 32,270.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ รหัส กปท. L1494
อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ รหัส กปท. L1494
อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................