แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ รหัส กปท. L1494
อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
จำนวนประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกกระบาด (คน)
- 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้รายละเอียด
ฝึกอบรมให้ความรู้เรื่องไข้เลือดออกแก่แกนนำ ผู้นำชุมชน/อสม. งบประมาณ 1. ค่าตอบแทนวิทยากรให้ความรู้ จำนวน 4 ชม. ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท 2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท จำนวน 100 คน เป็นเงิน 5,000 บาท 3. ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ ๆ ละ 80 บาท จำนวน 100 คน เป็นเงิน 8,000 บาท 4. ค่ากระดาษบรู๊ฟ จำนวน 12 แผ่น ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 60 บาท 5. ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ 1.2x2.5 ม. เป็นเงิน 360 บาท
งบประมาณ 15,820.00 บาท - 2. กิจกรรมรณรงค์ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในชุมชน และกิจกรรมป้องกันโรคไข้เลือดออกรายละเอียด
เฝ้าระวังและควบคุมโรคไข้เลือดออกในชุมชนในกรณีที่มีผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก /งบประมาณ 1. ค่าสเปรย์กำจัดยุง ขนาด 300 cc จำนวน 500 กระป๋อง ๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 30,000 บาท 2. ค่าเจลกันยุง ขนาด 40 กรัม จำนวน 2,000 ชิ้น ๆ ละ 33 บาท เป็นเงิน 66,000 บาท 3. ค่าสาร temephos 1% สารกำจัดลูกน้ำผงบรรจุซองขนาดไม่น้อยกว่า 50 กรัม/ซอง จำนวน 10,000 บาท ๆ ละ 6 บาท เป็นเงิน 60,000 บาท 4. ค่าป้ายรณรงค์ประชาสัมพันธ์ ขนาด 17x25 นิ้ว จำนวน 20 ป้าย ๆ ละ 197 บาท เป็นเงิน 3,940
งบประมาณ 159,940.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 15 กรกฎาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562
พื้นที่่จำนวน 13 หมู่บ้านโรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก โรงงาน
รวมงบประมาณโครงการ 175,760.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ รหัส กปท. L1494
อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ รหัส กปท. L1494
อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................