แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแก่นฝาง รหัส กปท. L0577
อำเภอบ้านฝาง จังหวัดขอนแก่น
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
50
- 1. โครงการ ลด ละ เลิกบุหรี่หลีกหนีอบายมุข ปีงบประมาณ 2563รายละเอียด
กิจกรรมที่ ๑ อบรมความรู้ผู้สูบบุหรี่/บัดดี้/ครอบครัว/อสม./ผู้นำชุมชน -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมอบรม๓๐คนx๒๕บาทx๒มื้อ x๑วันเป็นเงิน ๑,๕๐๐ บาท -ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมอบรม ๓๐คนx๗๕บาทx๑มื้อ x๑วัน เป็นเงิน ๒,๒๕๐ บาท -ค่าสมนาคุณวิทยากร ๑คนx๓๐๐บาทx๖ชั่วโมงเป็นเงิน ๑,๘๐๐ บาท -ค่าเอกสารประกอบการอบรม ๕๐ คนX ๓๐ บาท เป็นเงิน ๑,๕๐๐ บาท -ค่าวัสดุโฆษณาและเผยแพร่ (ป้ายไวนิล ขนาด ๑.๕x๒เมตร)เป็นเงิน ๒๗๐ บาท กิจกรรมที่ ๒ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้๓๐คนx๒๕บาทx๒มื้อ x๒วันเป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาท -ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้๓๐คนx๗๕บาทx๑มื้อ x๒วัน เป็นเงิน ๔,๕๐๐ บาท กิจกรรมที่ ๓เยี่ยมบ้าน -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้ติดตามเยี่ยมบ้าน๓คนx๒๕บาทx๒มื้อ x๓วันเป็นเงิน ๔๕๐ บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น ๑๕,๒๗๐ บาท(หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
งบประมาณ 15,270.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านแก่นเท่า
รวมงบประมาณโครงการ 15,270.00 บาท
๑.ผู้สูบบุหรี่เลิกบุหรี่ได้สำเร็จในระยะเวลา ๓ เดือน ร้อยละ ๖๐ ๒.ผู้สูบบุหรี่ลดบุหรี่ได้สำเร็จในระยะเวลา ๓ เดือน ร้อยละ ๙๐
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแก่นฝาง รหัส กปท. L0577
อำเภอบ้านฝาง จังหวัดขอนแก่น
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแก่นฝาง รหัส กปท. L0577
อำเภอบ้านฝาง จังหวัดขอนแก่น
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................