กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากพูน รหัส กปท. L8561

อำเภอเมืองนครศรีธรรมราช จังหวัดนครศรีธรรมราช

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการรู้ไว รู้ทัน ควบคุมป้องกันโรคโควิด 19 โรงพยาบาลเทศบาลเมืองปากพูนบ้านตลาดพฤหัส ปีงบประมาณ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลเทศบาลเมืองปากพูนบ้านตลาดพฤหัส
กลุ่มคน
-
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเสริมสร้างความรู้ความเข้าใจแก่ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเกี่ยวกับการดูแลเฝ้าระวังป้องกันตนเองเรื่องโรคโควิด-19
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของประชาชนมีความรู้เรื่องอาการของโรค การควบคุมป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด 19)
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. เพื่อสร้างความเข้าใจการสวมหน้ากากอนามัย การมีหน้ากากอนามัยไว้ใช้เอง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 98 ของประชาชนสามารมีหน้ากากอนามัยใช้เองและสามารถสวมหน้ากากได้อย่างถูกต้อง
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 98.00
  • 3. เพื่อเฝ้าระวัง ควบคุมป้องกันโรคโควิด 19 ในพื้นที่รับผิดชอบ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับการตรวจคัดกรองโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด 19)
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.อบรมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้แก่ อสม.ประจำหมู่บ้าน
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม 1. จัดทำโครงการเพื่อเสนอกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองปากพูน 2. จัดตั้งคณะกรรมการดำเนินการ 3. จัดประชุมชี้เแจงทีมงานเกี่ยวกับผู้เกี่ยวข้อง แกนนำ อสม. ผู้นำชุมชน ประสานความร่วมมือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการดำเนินการโครงการรู้ไว รู้ทัน ควบคุมป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) 4. จัดหาวิทยากรในการจัดทำโครงการการรู้ไว รู้ทัน ควบคุมป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) 5. กำหนดวัน เวลา สถานที่ ในการจัดกิจกรรม 6. จัดหาวัสดุ/อุปกรณ์ทางการแพทย์ เจลแอลกอฮอล์ล้างมือ น้ำยาฆ่าเชื้อ วัสดุอุปกรณ์ในการทำหน้ากากอนามัย สื่อ/เอกสารเผยแพร่ประชาสัมพันธ์ 7. ดำเนินงานตามกิจกรรมที่กำหนด
    - อบรมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้แก่ อสม.ประจำหมู่บ้าน รายละเอียดงบประมาณ 1.ค่าหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 150 คน * มื้อละ 25 บาท * 1มื้อ

    งบประมาณ 3,750.00 บาท
  • 2. กิจกรรมให้ความรู้สื่อสารความเสี่ยงและการป้องกันตนเองจากโรคโควิด-19ในกลุ่มแกนนำชุมชน และประชาชน กลุ่มครู/นักเรียน
    รายละเอียด

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 30 คนมื้อละ 25 บาท15ชุมชน

    งบประมาณ 11,250.00 บาท
  • 3. กิจกรรมสอนทำหน้ากากอนามัยที่ทำจากผ้า
    รายละเอียด

    -ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการทำหน้ากากอนามัย

    งบประมาณ 15,000.00 บาท
  • 4. กิจกรรมรณรงค์ให้ความรู้สื่อสารความเสี่ยงและตรวจคัดกรองประชาชน
    รายละเอียด
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ หน้ากากอนามัย เจลแอลกอฮอล์ น้ำย่าฆ่าเชื้อทำความสะอาด  เป็นเงิน  50,000.-บาท
    • ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ปรอทวัดไข้ดิจิตอล  เป็นเงิน  10,000.-บาท
    • ค่าวัสดุสำนักงาน  เป็นเงิน  10,000.-บาท
    งบประมาณ 70,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 2 มีนาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ที่โรงพยาบาลเทศบาลเมืองปากพูนบ้านตลาดพฤหัสรับผิดชอบ จำนวน 5 หมู่บ้าน 2,5,7,8,9

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 100,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนกลุ่มเสี่ยง มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแล เฝ้าระวัง ป้องกันตนเองเรื่องโรคโคโรนา 2019 (โควิด 19)
  2. ประชาชนมีทักษะความรู้ ความเข้าใจการสวมหน้ากากอนามัยอย่างถูกวิธีและสามารถทำหน้ากากอนามัยใช้เองในครัวเรือน
  3. มีระบบเฝ้าระวัง ควบคุมป้องกันโรคและรับส่งต่อกรณีพบผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด 19)ในพื้นที่ตำบลปากพูน
  4. มาตรการในการเฝ้าระวังควบคุม ป้องกันโรคไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด 19)ในแต่ละชุมชน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากพูน รหัส กปท. L8561

อำเภอเมืองนครศรีธรรมราช จังหวัดนครศรีธรรมราช

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากพูน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากพูน รหัส กปท. L8561

อำเภอเมืองนครศรีธรรมราช จังหวัดนครศรีธรรมราช

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 100,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................