กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการจิตอาสาเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการรับ-ส่งของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ปี 2562
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล...../กลุ่มจิตอาสา.........
กลุ่มคน
1.ชื่อ-สกุล..............................................โทร..................
2.ชื่อ-สกุล..............................................โทร..................
3.ชื่อ-สกุล..............................................โทร..................
4.ชื่อ-สกุล..............................................โทร..................
5.ชื่อ-สกุล..............................................โทร..................
3.
หลักการและเหตุผล

การรักษาพยาบาลตามแนวทางระบบหลักประกันสุขภาพแบ่งเป็นสามระดับ คือ ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ แต่ละระดับก็จะมีมาตรฐานในการรักษาพยาบาลที่มีศักยภาพต่างกัน และการแบ่งระดับบริการดังกล่าวทำให้มีการคัดกรองผู้ป่วย ตามระดับความรุนแรงของการเจ็บป่วยเพื่อให้สถานพยาบาลสามารถดูแลผู้ป่วยได้ตามความสามารถในระดับนั้นตำบล...............มีหน่วยปฐมภูมิทำหน้าที่การคัดกรองผู้ป่วยเพื่อส่งต่อผู้ป่วยหากเกินขีดความสามารถไปยังโรงพยาบาล.............ซึ่งเป็นโรงพยาบาลระดับอำเภอหรือระดับทุติยภูมิ
สำหรับในพื้นที่ยังพบว่า ผู้ป่วยเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง หรือผู้ป่วยฟอกไต บางราย ไม่ยอมไปรับการรักษาหรือการเข้ารับบริการ เนื่องจากมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายในการเดินทาง ส่งผลให้ผู้ป่วยหลายรายขาดนัดรับยา หรือ ไม่ยอมเข้ารับการรักษาอย่างต่อเนื่อง โดยฉพาะอย่างยิ่ง กรณี ต้องส่งต่อผู้ป่วยที่จำเป็นจะต้องส่งต่อเพื่อเข้ารับการรักษายังสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงมากขึ้น เช่น โรงพยาบาลระดับอำเภอหรือจังหวัด หรือ โรงพยาบาลศูนย์แล้วอบต.ไม่สามารถมีรถพยาบาลสำหรับการส่งต่อผู้ป่วยดังกล่าวปัญหาความเร่งด่วน และพบว่าผู้ป่วยบางรายก็ไม่มีกำลังทุนทรัพย์มากเพียงพอสำหรับการจะจ้างรถส่งต่อไปรักษาที่โรงพยาบาล จนบางครั้งส่งผลให้มีผู้ป่วยบางรายไม่ยอมไปรักษาต่อทำให้เกิดความรุนแรงของโรคมากขึ้น

จากปัญหาดังกล่าวในพื้นที่ยังพบว่ามีผู้ที่มีจิตอาสาช่วยเหลือผู้ป่วย ที่อาสานำผู้ป่วยไปส่งโรงพยาบาลเอง หรือบางครั้งญาติผู้ป่วยมาเรียกร้องขอความช่วยเหลือให้ส่งผู้ป่วย จากข้อมูลดังกล่าว จึงได้มีแนวทางในการช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีความจำเป็นในการที่ต้องเข้ารับการรักษาอย่างเร่งด่วนให้ได้รับการรักษาได้ทันท่วงที จึงได้จัดทำโครงการรถจิตอาสาส่งต่อผู้ป่วย ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มจำนวนจิตอาสาหรือเครือข่ายในชุมชนเพื่อการส่งต่อผู้ป่วย
    ตัวชี้วัด : จำนวนจิตอาสาหรือเครือข่ายในชุมชนเพื่อการส่งต่อผู้ป่วย
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 10.00
  • 2. ลดผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ขาดนัดไม่เข้ารับการรักษาพยาบาล
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ขาดนัดไม่สามารถเข้าถึงการรับบริการ
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 5.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การรับสมัครเพื่อขึ้นทะเบียนจิตอาสาหรือเครือข่ายส่งต่อผู้ป่วยชุมชน
    รายละเอียด

    รับสมัครเครือข่ายจิตอาสาสำหรับการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อการเข้าถึงบริการ เช่น มีรถยนต์ รถจักยานยนต์สามล้อพ่วง หรือ รถจักรยานยนต์ พร้อมตกลงแนวทางปฏิบัติงานรับส่งผู้ป่วย ประกอบด้วย ประเภทผู้ป่วย หรือการได้รับค่าตอบแทน ค่าชดเชยน้ำมันเชื้อเพลิงแต่ละประเภท

    ค่าใช้จ่าย
    1. คู่มือการส่งต่อผู้ป่วยที่ถูกต้อง จำนวน.....เล่ม x..........บาท เป็นเงิน......................บาท
    2. ค่าสติกเกอร์แสดงเบอร์โทรศัพท์ติดต่อกรณีต้องการบริการส่งต่อ เป็นเงิน.................บาท

    งบประมาณ 5,000.00 บาท
  • 2. จัดบริการส่งต่อผู้ป่วยที่ต้องได้รับบริการยังหน่วยบริการระดับปฐมภูมิ
    รายละเอียด

    เครือข่าย อาสาสมัครจัดส่งผู้ป่วยเพื่อส่งต่อไปรับบริการ ตามรายชื่อที่ขึ้นทะเบียนไว้
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าชดเชยน้ำมันเชื่้อเพลิง ส่งต่อผู้ป่วยไม่สามารถเข้ารับบริการได้ ภายในตำบล จำนวน 100 บาท x.....ครั้ง เป็นเงิน......................บาท
    2.ค่าชดเชยน้ำมันเชื้อเพลิงส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาบาลประจำอำเภอ จำนวน300 บาท x.....ครั้ง เป็นเงิน......................บาท 3.ค่าชดเชยน้ำมันเชื้อเพลิงส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาบาลศูนย์หรือจังหวัด จำนวน600 บาท x.....ครั้ง เป็นเงิน......................บาท 4.ค่าเบี้ยเลี้ยง240 บาท/ครั้ง X จำนวน......ครั้ง

    งบประมาณ 40,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบล.............อำเภอ...............จังหวัด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 45,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.สามารถส่งต่อผู้ป่วยเพื่อไปรับบริการยังสถานบริการ
2.เกิดเครือข่าย อาสามัครส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 45,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................