แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.ชื่อ-สกุล..............................................โทร..................
2.ชื่อ-สกุล..............................................โทร..................
3.ชื่อ-สกุล..............................................โทร..................
4.ชื่อ-สกุล..............................................โทร..................
5.ชื่อ-สกุล..............................................โทร..................
การรักษาพยาบาลตามแนวทางระบบหลักประกันสุขภาพแบ่งเป็นสามระดับ คือ ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ แต่ละระดับก็จะมีมาตรฐานในการรักษาพยาบาลที่มีศักยภาพต่างกัน และการแบ่งระดับบริการดังกล่าวทำให้มีการคัดกรองผู้ป่วย ตามระดับความรุนแรงของการเจ็บป่วยเพื่อให้สถานพยาบาลสามารถดูแลผู้ป่วยได้ตามความสามารถในระดับนั้นตำบล...............มีหน่วยปฐมภูมิทำหน้าที่การคัดกรองผู้ป่วยเพื่อส่งต่อผู้ป่วยหากเกินขีดความสามารถไปยังโรงพยาบาล.............ซึ่งเป็นโรงพยาบาลระดับอำเภอหรือระดับทุติยภูมิ
สำหรับในพื้นที่ยังพบว่า ผู้ป่วยเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง หรือผู้ป่วยฟอกไต บางราย ไม่ยอมไปรับการรักษาหรือการเข้ารับบริการ เนื่องจากมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายในการเดินทาง ส่งผลให้ผู้ป่วยหลายรายขาดนัดรับยา หรือ ไม่ยอมเข้ารับการรักษาอย่างต่อเนื่อง โดยฉพาะอย่างยิ่ง กรณี ต้องส่งต่อผู้ป่วยที่จำเป็นจะต้องส่งต่อเพื่อเข้ารับการรักษายังสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงมากขึ้น เช่น โรงพยาบาลระดับอำเภอหรือจังหวัด หรือ โรงพยาบาลศูนย์แล้วอบต.ไม่สามารถมีรถพยาบาลสำหรับการส่งต่อผู้ป่วยดังกล่าวปัญหาความเร่งด่วน และพบว่าผู้ป่วยบางรายก็ไม่มีกำลังทุนทรัพย์มากเพียงพอสำหรับการจะจ้างรถส่งต่อไปรักษาที่โรงพยาบาล จนบางครั้งส่งผลให้มีผู้ป่วยบางรายไม่ยอมไปรักษาต่อทำให้เกิดความรุนแรงของโรคมากขึ้น
จากปัญหาดังกล่าวในพื้นที่ยังพบว่ามีผู้ที่มีจิตอาสาช่วยเหลือผู้ป่วย ที่อาสานำผู้ป่วยไปส่งโรงพยาบาลเอง หรือบางครั้งญาติผู้ป่วยมาเรียกร้องขอความช่วยเหลือให้ส่งผู้ป่วย จากข้อมูลดังกล่าว จึงได้มีแนวทางในการช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีความจำเป็นในการที่ต้องเข้ารับการรักษาอย่างเร่งด่วนให้ได้รับการรักษาได้ทันท่วงที จึงได้จัดทำโครงการรถจิตอาสาส่งต่อผู้ป่วย ขึ้น
-
1. เพื่อเพิ่มจำนวนจิตอาสาหรือเครือข่ายในชุมชนเพื่อการส่งต่อผู้ป่วยตัวชี้วัด : จำนวนจิตอาสาหรือเครือข่ายในชุมชนเพื่อการส่งต่อผู้ป่วยขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. ลดผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ขาดนัดไม่เข้ารับการรักษาพยาบาลตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ขาดนัดไม่สามารถเข้าถึงการรับบริการขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 5.00
- 1. การรับสมัครเพื่อขึ้นทะเบียนจิตอาสาหรือเครือข่ายส่งต่อผู้ป่วยชุมชนรายละเอียด
รับสมัครเครือข่ายจิตอาสาสำหรับการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อการเข้าถึงบริการ เช่น มีรถยนต์ รถจักยานยนต์สามล้อพ่วง หรือ รถจักรยานยนต์ พร้อมตกลงแนวทางปฏิบัติงานรับส่งผู้ป่วย ประกอบด้วย ประเภทผู้ป่วย หรือการได้รับค่าตอบแทน ค่าชดเชยน้ำมันเชื้อเพลิงแต่ละประเภท
ค่าใช้จ่าย
1. คู่มือการส่งต่อผู้ป่วยที่ถูกต้อง จำนวน.....เล่ม x..........บาท เป็นเงิน......................บาท
2. ค่าสติกเกอร์แสดงเบอร์โทรศัพท์ติดต่อกรณีต้องการบริการส่งต่อ เป็นเงิน.................บาทงบประมาณ 5,000.00 บาท - 2. จัดบริการส่งต่อผู้ป่วยที่ต้องได้รับบริการยังหน่วยบริการระดับปฐมภูมิรายละเอียด
เครือข่าย อาสาสมัครจัดส่งผู้ป่วยเพื่อส่งต่อไปรับบริการ ตามรายชื่อที่ขึ้นทะเบียนไว้
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าชดเชยน้ำมันเชื่้อเพลิง ส่งต่อผู้ป่วยไม่สามารถเข้ารับบริการได้ ภายในตำบล จำนวน 100 บาท x.....ครั้ง เป็นเงิน......................บาท
2.ค่าชดเชยน้ำมันเชื้อเพลิงส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาบาลประจำอำเภอ จำนวน300 บาท x.....ครั้ง เป็นเงิน......................บาท 3.ค่าชดเชยน้ำมันเชื้อเพลิงส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาบาลศูนย์หรือจังหวัด จำนวน600 บาท x.....ครั้ง เป็นเงิน......................บาท 4.ค่าเบี้ยเลี้ยง240 บาท/ครั้ง X จำนวน......ครั้งงบประมาณ 40,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562
ตำบล.............อำเภอ...............จังหวัด
รวมงบประมาณโครงการ 45,000.00 บาท
1.สามารถส่งต่อผู้ป่วยเพื่อไปรับบริการยังสถานบริการ
2.เกิดเครือข่าย อาสามัครส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................