กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพช่องปาก ห่างไกลโรคฟันผุ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านปากปิง
กลุ่มคน
1. นายชาตรี ศรีหา
2. นางอารีวรรณ หลงสลำ
3. นางสาวนิตยา ง๊ะสมัน
4. นางสาวกรรณิการ์ เสือแสง
5. นายนพดล ดาเร๊ะหมีน
3.
หลักการและเหตุผล

การศึกษากับสุขภาพอนามัยของผู้เรียนเป็นสิ่งที่จะต้องดำเนินการควบคู่กันไป ซึ่งโรงเรียนก็เป็นสถาบันหนึ่งของสังคมมีหน้าที่ให้ความรู้และพัฒนาคนให้มีสุขภาพและศักยภาพที่ดีสามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุข นอกจากการให้การศึกษาแล้ว การส่งเสริมสุขภาพอนามัยในโรงเรียนก็เป็นส่วนหนึ่งของการพัฒนาเด็กให้มีสุขภาพกาย สุขภาพจิตที่ดี การให้บริการด้านสุขภาพอนามัย การให้ความรู้ด้านสุขภาพของเด็กสามารถทำให้เด็กดำรงชีวิตอยู่ในสังคมอย่างมีความสุขและปลอดภัย

ปัญหาสุขภาพของนักเรียนโรงเรียนบ้านปากปิง เกี่ยวกับสุขภาพช่องปาก จากการตรวจฟันของนักเรียนที่ผ่านมา จำนวน 82 คน พบว่าฟันผุ จำนวน 58 คน คิดเป็นร้อยละ 70.73ซึ่งโรคฟันผุนี้เกิดจากหลายปัจจัยที่เกี่ยวกับพฤติกรรมของเด็ก และส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของเด็ก เป็นสาเหตุให้เด็กหลายคนทนทุกข์ทรมานจากการปวดฟัน มีปัญหาในการเคี้ยวอาหาร การเจริญเติบโตช้าทั้งด้านร่างกายและสติปัญญา นอกจากนั้นทำให้เด็กต้องขาดเรียนบ่อย ซึ่งสาเหตุที่ทำให้เด็กในโรงเรียนฟันผุ พบว่าเกิดจากพฤติกรรมของเด็ก เช่น ชอบรับประทานอาหารที่มีรสหวาน ไม่สนใจเรื่องการแปรงฟัน แปรงฟันไม่ถูกวิธี และผู้ปกครองไม่ได้กำชับให้เด็กแปรงฟันอย่างสม่ำเสมอ การแก้ไขโรคฟันผุต้องอาศัยการทำงานแบบบูรณาการกับหลายภาคส่วนทั้งโรงเรียน ครอบครัว และเจ้าหน้าที่ทันตสาธารณสุข เพื่อให้เกิดการทำงานในการดูแลสุขภาพช่องปากอย่างคลอบคลุม

โรงเรียนบ้านปากปิง มีความตระหนักและให้ความสำคัญของการดูแลสุขภาพช่องปากของนักเรียน โครงการส่งเสริมสุขภาพช่องปาก ห่างไกลโรคฟันผุ เพื่อให้นักเรียนมีอัตราโรคฟันผุลดลง โดยการส่งเสริมให้ความรู้เกี่ยวกับปัญหาสุขภาพช่องปากและการเลือกบริโภคอาหารที่มีประโยชน์กับนักเรียน ผู้ปกครอง ส่งเสริมการแปรงฟันหลังรับประทานอาหาร และตรวจสุขภาพช่องปากนักเรียน กรณีที่พบนักเรียนฟันผุก็ส่งต่อเข้ารับการรักษาอย่างถูกวิธี พร้อมทั้งติดตามพฤติกรรมของนักเรียนขณะอยู่ที่บ้าน พร้อมทั้งสร้างเสริมสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพช่องปากที่ดี ในการส่งเสริมให้เด็กมีสภาวะสุขภาพช่องปากที่ดี ส่งผลให้มีสุขภาพที่ดีและคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมให้นักเรียนมีสุขภาพช่องปากที่ดี และมีอัตราฟันผุลดลง
    ตัวชี้วัด : 1. นักเรียนและผู้ปกครอง ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพช่องปาก 2. นักเรียนร้อยละ 60 มีสุขภาพช่องปากที่ดีและมีอัตราฟันผุลดลง 3. เด็กที่มีปัญหาสุขภาพช่องปากได้รับการแก้ไข โดยทันตแพทย์หรือทันตสาธารณสุข ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. เฝ้าระวังและตรวจสุขภาพช่องปากเด็ก
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1. ดำเนินการตรวจสุขภาพช่องปากเด็กตั้งแต่ระดับอนุบาล – ป.6 นักเรียน จำนวน 82 คน

    2. ดำเนินการตรวจโดยเจ้าหน้าที่ทันตสาธารณสุข และบันทึกข้อมูลสุขภาพฟันเด็ก

    3. กรณีตรวจพบนักเรียนที่ฟันผุ แจ้งให้ผู้ปกครองทราบ และส่งต่อเข้ารับการรักษา

    4. โรงเรียนส่งเสริมให้นักเรียนแปรงฟันหลังรับประทานอาหารกลางวันที่โรงเรียนทุกวัน

    5. ครูผู้รับผิดชอบแต่ละชั้นเรียนลงเยี่ยมและติดตามพฤติกรรมการแปรงฟันของนักเรียนไปยังผู้ปกครอง

    เป้าหมาย

    • นักเรียนตั้งแต่ อนุบาล 1 – ป.6 จำนวน 82 คน

    • ค่าจัดทำสมุดบันทึกการแปรงฟันของนักเรียน จำนวน 82 เล่มๆละ 15 บาท เป็นเงิน 1,230 บาท

    รวมเป็นเงิน 1,230 บาท

    งบประมาณ 1,230.00 บาท
  • 2. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับปัญหาสุขภาพช่องปาก โภชนาการและอาหารที่ปลอดภัยแก่เด็กนักเรียนและผู้ปกครอง
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1. ส่งเสริมให้ความรู้เกี่ยวกับโรคฟันผุ อาการ สาเหตุ และการรักษาอย่างถูกวิธี

    2. ส่งเสริมให้ความรู้เกี่ยวกับการบริโภคอาหารอย่างถูกวิธี เพื่อป้องกันการเกิดโรคฟันผุ

    3. เจ้าหน้าที่สอน/สาธิตการแปรงฟันที่ถูกวิธีให้กับเด็กและผู้ปกครอง

    เป้าหมาย

    • นักเรียน ชั้น อนุบาล 1 – ป.6จำนวน82คน

    • ผู้ปกครองจำนวน82คน

    • ครู จำนวน 10 คน

    งบประมาร

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับนักเรียน ผู้ปกครองและครู จำนวน 174 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 8,700 บาท

    • ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้ปกครอง จำนวน 82 คนๆละ 1 มื้อๆละ 65 บาท เป็นเงิน 5,330 บาท

    • ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท

    • ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.5x3.0 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 675 บาท

    • ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ในการอบรม (ปากกา สมุด แฟ้มเอกสาร เป็นต้น) เป็นเงิน 3,000 บาท

    • ค่าอุปกรณ์สอนสาธิตการแปรง จำนวน 82 ด้ามๆละ 45 บาท เป็นเงิน 3,690 บาท

    • ค่าแก้วน้ำ จำนวน 82 ใบๆละ 35 บาท เป็นเงิน 2,870 บาท

    • ค่าผ้าขนหนู จำนวน 82 ผืนๆละ 35 บาท เป็นเงิน 2,870 บาท

    • ค่ายาสีฟัน 20 หลอดๆละ 60 บาทเป็นเงิน 1,200 บาท

    รวมเป็นเงิน 31,935 บาท

    งบประมาณ 31,935.00 บาท
  • 3. สร้างสุขนิสัยการแปรงฟันให้กับนักเรียน
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1.จัดกิจกรรมแปรงฟันหลังอาหารกลางวัน

    • เด็กมีแปรงที่อยู่ในสภาพดี ใช้ยาสีฟันฟลูออไรด์

    • การจัดเก็บอุปกรณ์การแปรงฟันให้ถูกสุขลักษณะ

    • สถานที่แปรงฟัน มีอ่าง เหมาะสม

    • ครูประจำชั้นและนักเรียนควบคุมดูแล “แปรงฟัน 2-2-2”

    2.ตรวจประสิทธิภาพการแปรงฟัน

    • ใช้ยาเม็ดย้อมสีฟันหรือสีผสมอาหาร (สีแดง) ทำอย่างสม่ำเสมอ เป็นการฝึกทักษะนักเรียน

    • ขั้นตอนแรก ย้อมสีก่อนแปรงฟัน ฝึกท่าแปรงฟัน ทุกซี่ ทุกด้าน ขั้นตอนต่อมาย้อมสีหลังแปรงฟันและทดสอบความสะอาด

    3.สร้างความร่วมมือกับผู้ปกครอง

    • สื่อสารปัญหาสุขภาพช่องปากเด็กให้ผู้ปกครองทราบและช่วยดูแลเกี่ยวกับสุขภาพช่องปากของนักเรียน

    • กรณีที่พบเด็กฟันผุ แจ้งผู้ปกครองทราบและส่งต่อเข้ารับการรักษา

    4.จัดประกวดกิจกรรม “หนูน้อยฟันสวย”

    เป้าหมาย

    • นักเรียน ชั้น อนุบาล 1 – ป.6จำนวน82คน

    งบประมาณ

    ไม่ขอใช้งบประมาณ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. ส่งเสริมการจัดการสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพช่องปากที่ดี
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1.นโยบายการจัดการเรื่องอาหาร/ขนม/ เครื่องดื่ม

    • การดูแลเรื่องอาหารกลางวันและอาหารว่าง

    • นํ้าดื่มสะอาด

    • การจัดระเบียบการจำหน่ายอาหาร หรือเครื่องดื่มที่เสี่ยงต่อฟันผุ ได้แก่ ท็อฟฟี่ น้ำอัดลม นมเปรี้ยว นมปรุงรส เป็นต้น

    2.การจัดกระบวนการเรียนรู้

    • กิจกรรมพัฒนาผู้เรียน เด็กมีส่วนร่วม มีสื่อการเรียนการสอน

    • แต่ละชั้นเรียนมีมุมส่งเสริมทันตสุขภาพภายในห้องเรียน พร้อมจัดเก็บอุปกรณ์การแปรงฟันที่ถูกสุขลักษณะ

    เป้าหมาย

    • นักเรียนตั้งแต่ อนุบาล 1 – ป.6จำนวน82คน

    งบประมาณ

    • ค่าแผ่นภาพโปสเตอร์ และวัสดุในการจัดทำสื่อแต่ละห้องเรียน เป็นเงิน 3,000 บาท
    • จัดทำป้ายประชาสัมพันธ์ทันตสุขภาพ(โฟมบอร์ด)ขนาด 0.80 x1.20 ตารางเมตร จำนวน3ป้าย เป็นเงิน 2,010 บาท
    • ชั้นวางอุปกรณ์การแปรงฟัน จำนวน 8 ชิ้นๆละ 350 บาท เป็นเงิน 2,800 บาท
    • กระดาษการ์ด มุมขอบทอง จำนวน 1 แพ็ค เป็นเงิน 175 บาท

    รวมเป็นเงิน 7,985 บาท

    งบประมาณ 7,985.00 บาท
  • 5. รายงานผลโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1. รายงานผลและนำเสนอโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จำนวน 2 ครั้ง

    2. จัดทำรายงานผลโครงการเสนอกองทุนตำบลอย่างน้อย 2 เล่ม

    เป้าหมาย- คณะทำงานโครงการจำนวน5คน

    งบประมาณ

    • ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานผล จำนวน 4 เล่มๆละ 250 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    รวมเป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 1,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2563 ถึง 25 กุมภาพันธ์ 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านปากปิง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 42,150.00 บาท

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายต่างๆ ในทุกกิจกรรมสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. นักเรียนและผู้ปกครอง มีความรู้เกี่ยวกับปัญหาสุขภาพช่องปาก โภชนาการและอาหารที่ปลอดภัย
  2. นักเรียนทุกคนได้รับการตรวจสุขภาพช่องปาก และได้รับส่งต่อรักษาอย่างถูกวิธี
  3. อัตราการเกิดฟันผุของนักเรียนลดลง
  4. มีสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพช่องปากที่ดี
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 42,150.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................