แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L5184
อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. 1. มหกรรมรณรงค์ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ (Big cleaning) เชิงรุกในชุมชนโรงเรียน และศาสนสถาน ดังนี้รายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มคณะทำงานเพื่อวางแผนติดตาม และสรุปผลกิจกรรมที่ 1,2 จำนวน 25 x 25 บาท x 3 ครั้ง เป็นเงิน 1,875 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมกิจกรรมและคณะทำงาน จำนวน 70 x 25 บาท x 2 ครั้ง x 10 หมู่ เป็นเงิน 35,000 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการพร้อมออกแบบ เป็นเงิน 500 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 5,000 บาท
งบประมาณ 42,375.00 บาท - 2. 2. จัดซื้อวัสดุอื่นๆ เพื่อใช้ในกิจกรรมรณรงค์รายละเอียด
- จัดซื้อทรายเคลือบสารเทีฟอส1% (ชนิดบรรจุซองชา 20 กรัม) จำนวน 4 ถังๆละ 6,000 บาท เป็นเงิน 24,000 บาท
- จัดซื้อโลชั่นทากันยุง ขนาด 8 ml. ซองละ 8 บาท x 2,700 ซอง เป็นเงิน 21,600 บาท
- จัดซื้อสเปรย์ป้องกันยุง ขนาด 300 ml. จำนวน 360 กระป๋อง x 80 บาท เป็นเงิน 28,800 บาท
- จัดซื้อผลิตภัณฑ์ป้องกันและกำจัดยุง อะควา เค-โอทรีน จำนวน 2 ลิตรๆละ 2,800 บาท เป็นเงิน 5,600 บาท
- จัดซื้อผลิตภัณฑ์ป้องกันและกำจัดยุง เดลตาไซด์ จำนวน 2 ลิตรๆละ 1,650 บาท เป็นเงิน 3,300 บาท
งบประมาณ 83,300.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 2 มกราคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
เขตเทศบาลตำบลบ้านนา
รวมงบประมาณโครงการ 125,675.00 บาท
- กลุ่มเป้าหมายมีความรู้เรื่องโรคและวิธีการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกและโรคระบาดที่พบบ่อยในพื้นที่
- กลุ่มเป้าหมายเกิดความตระหนักและมีส่วนร่วมในการดำเนินการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกและโรคระบาดที่พบบ่อยในพื้นที่
- กลุ่มเป้าหมายสามารถใช้สมุนไพรในการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก
- ค่า Hi และ Ci ลดลงตามเกณฑ์ที่กำหนด
- อัตราป่วยโรคไข้เลือดออกของเทศบาลตำบลบ้านนาลดลง
- กลุ่มเป้าหมายมีความพึงพอใจต่อโครงการในระดับดีขึ้นไป
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L5184
อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L5184
อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................