แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
2,300
- 1. โครงการป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของไวรัสโควิด19 รพ.สต.บ้านท่างามรายละเอียด
กิจกรรมที่ 1
1.ค่าเครื่องวัดอุณหภูมิแบบอินฟาเรดสำหรับการคัดกรองและกิจกรรมในชุมชน (รพ.สต. 2 เครื่อง และหมู่บ้านหมู่ละ 2 เครื่อง จำนวน 6 เครื่องๆละ 3,300 บาท เป็นเงิน 19,800 บาท 2. ค่าปรอทวัดอุณหภูมิ แบบดิจิตอล (วัดอุณหภูมิกลุ่มเสี่ยงที่กักตัว) จำนวน 20 อันๆละ 280 บาท เป็นเงิน 5,600 บาท 3. ค่าอุปกรณ์ป้องกัน 3.1 ชุด PPE จำนวน 12 ชุด ๆละ 700 บาท เป็นเงิน 8,400 บาท 3.2 เจลแอลกอฮอร์ล้างมือสำหรับ อสม.คนละ 1 ขวด จำนวน 100 ขวดๆละ 250 บาท เป็นเงิน 25,000 บาท 3.3 หน้ากากพลาสติก 12 ชิ้นๆละ 180 บาท เป็นเงิน 2,160 บาท 3.4 ฉากกั้นสำหรับการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงและให้บริการ จำนวน 4 ชุดๆละ 1,700 เป็นเงิน 6,800 บาท 3.5 รองเท้าบูท 12 คู่ๆละ 140 บาท เป็นเงิน 1,680 บาท 3.6 หน้ากากอนามัย 20 กล่องๆละ 125 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท 3.7 ถุงมือยาง 10 กล่องๆละ 180 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท กิจกรรมที่2 1. ค่าเอกสารแบบประเมินรายบุคคล และเอกสารความรู้เกี่ยวกับโควิด 19การปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันโรคและอื่นๆเป็นเงิน 1,000 บาท กิจกรรมที่3 1.ค่าจ้างเหมารถประชาสัมพันธ์ เพื่อประชาสัมพันธ์ในพื้นที่หมู่ที่ 5 และ 6 และตลาดนัด จำนวน 7 ครั้งๆละ 500 บาท เป็นเงิน 3,500 บาทงบประมาณ 91,490.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
พื้นที่หมู่ที่ 5 และหมู่ที่ 6 ตำบลท่างิ้ว อำเภอเมืองนครศรีธรรมราช
รวมงบประมาณโครงการ 91,490.00 บาท
- ประชาชนมีความรู้มีความเข้าใจในเรื่องไวรัสโควิด19และสามารถป้องกันตัวเองจากโรคโควิด 19 ได้
- ประชาชนมีพฤติกรรมในการป้องกันโรคไวรัสโควิด 19 เช่นการสวมหน้ากากอนามัย หน้ากากผ้า การล้างมือที่ถูกวิธีด้วยสบู่หรือเจลแอลกอฮอร์ 3.มีวัสดุอุปกรณ์เพื่อใช้ในการป้องกันและควบคุมการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโควิด 19
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................