แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
ภัยพิบัติและโรคระบาดของไวรัสโคโรนา (โควิด 19)
- 1. โครงการป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของไวรัสโควิด19 รพ.สต.บ้านโคกทึงรายละเอียด
กิจกรรมที่ 1 1.ค่าเครื่องวัดอุณหภูมิแบบอินฟาเรดสำหรับการคัดกรองและกิจกรรมในชุมชนรพ.สต. 2 เครื่อง และหมู่บ้านหมู่ละ 2 เครื่อง จำนวน 4 หมู่บ้าน รวมทั้งสิ้น 10 เครื่องๆละ 3,300 บาทเป็นเงิน 33,000บาท 2. ค่าปรอทวัดอุณหภูมิแบบดิจิตอล(วัดอุณหภูมิกลุ่มเสี่ยงที่กักตัว) จำนวน20 อันๆละ280บาท เป็นเงิน5,600 บาท 3. ค่าอุปกรณ์ป้องกัน 3.1 ชุด PPE จำนวน 12 ชุด ๆละ 700 บาท เป็นเงิน 8,400 บาท 3.2 เจลแอลกอฮอร์ล้างมือแจกให้อสม.จำนวน 70 ขวดๆละ 250 บาท เป็นเงิน 17,500 บาท 3.3 หน้ากากพลาสติก 12 ชิ้นๆละ 180 บาท เป็นเงิน 2,160บาท 3.4 รองเท้าบูท 12 คู่ๆละ 140 บาท เป็นเงิน 1,680 บาท 3.5 หน้ากาก 20 กล่องๆละ 125 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท 3.6 ถุงมือยาง 5 กล่องละ 180 บาท เป็นเงิน 900 บาท กิจกรรมที่ 2 1.ค่าจ้างเหมาอัดสปอร์ตโฆษณาติดไวนิลและรถแห่ เพื่อประชาสัมพันธ์ ในพื้นที่หมู่ที่ 1 หมู่ที่ 2 หมู่ที่ 3 และหมู่ที่ 8 ตำบลท่างิ้ว อำเภอเมืองนครศรีธรรมราช และตลาดนัด จำนวน 7 ครั้งๆละ 2,000บาท เป็นเงิน 14,000 บาท กิจกรรมที่ 3 1. ค่าเจลแอลกอฮอร์10แกลลอนๆ990บาท เป็นเงิน 9,900 บาท 2. สบู่เหลวล้างมือ 10แกลลอนๆละ 220 บาท เป็นเงิน 2,200 บาท 3. น้ำยาฆ่าเชื้อ 5 แกลอนๆละ 170 บาท เป็นเงิน 850 บาท
งบประมาณ 98,690.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
พื้นที่หมู่ที่ 1 หมู่ที่ 2 หมู่ที่ 3 และหมู่ที่ 8 ตำบลท่างิ้ว อำเภอเมืองนครศรีธรรมราช
รวมงบประมาณโครงการ 98,690.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้
- ประชาชนมีความรู้มีความเข้าใจในเรื่องไวรัสโควิด19และสามารถป้องกันตัวเองจากโรคโควิด19 ได้
- ประชาชนมีพฤติกรรมในการป้องกันโรคไวรัสโควิด 19 เช่นการสวมหน้ากากอนามัย หน้ากากผ้า การล้างมือที่ถูกวิธีด้วยสบู่หรือเจลแอลกอฮอร์ 3.มีวัสดุอุปกรณ์เพื่อใช้ในการป้องกันและควบคุมการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโควิด19
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................