แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. โครงการส่งเสริมสุขภาพและอนามัยเด็กปฐมวัยศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก เทศบาลตำบลท่างิ้ว จังหวัดนครศรีธรรมราชรายละเอียด
- ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน คนละ 6 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
- ค่าจ้างเหมาจัดทำป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 400 บาท
- ค่าจ้างเหมาจัดทำสื่อการเรียนการสอนให้ความรู้เรื่องโรคมือ เท้า ปาก เป็นเงิน 1,500 บาท จำนวน 3 ป้าย ป้ายละ 500 บาท (มอบให้ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก แห่งละ 1 ป้าย)
- ค่าจ้างเหมาจัดทำสื่อการส่งเสริมพัฒนาการของเด็กทั้ง 4 ด้าน เป็นเงิน 1,500 บาท จำนวน 3 ป้าย ป้ายละ 500 บาท (มอบให้ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก แห่งละ 1 ป้าย)
- ค่าจัดซื้อวัสดุและอุปกรณ์ที่จำเป็นในโครงการฯ เป็นเงิน 5,000 บาท (วัสดุอุปกรณ์หรือจัดทำสื่อส่งเสริมมาตรการความปลอดภัยและการควบคุมโรคติดต่อ ฯลฯ)
- ค่าเครื่องจ่ายแอลกอฮอล์ล้างมืออัตโนมัติ เป็นเงิน 6,000 บาท จำนวน 3 เครื่องเครื่องละ 2,000 บาท (มอบให้ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก แห่งละ 1 เครื่อง)
งบประมาณ 18,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 2 ธันวาคม 2562 ถึง 31 สิงหาคม 2563
ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กจำนวน 3 แห่ง ในเทศบาลตำบลท่างิ้ว จังหวัดนครศรีธรรมราช
รวมงบประมาณโครงการ 18,000.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายกันได้
- เด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กทั้ง 3 แห่ง มีความรู้ ความเข้าใจในการดูแลรักษาสุขภาพอนามัย ของตนเองได้อย่างถูกวิธี
- ครูผู้ดูแลเด็ก และผู้ดูแลเด็กมีความรู้และสามารถดูแลเด็กเบื้องต้นได้ถูกวิธี เมื่อมีไข้หรือเด็กมีอาการเจ็บป่วยเป็นโรคอื่น
- ครู นักเรียนมีสุขภาพอนามัยที่ดี อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ดี ส่งผลให้เป็นเด็กเล็กคุณภาพ
- นักเรียนปฐมวัยมีสุขนิสัยที่ดี มีความรับผิดชอบส่งผลต่อสุขภาพอนามัยที่สมบูรณ์และพัฒนาการสมวัย
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................