กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว รหัส กปท. L2272

อำเภอเมืองนครศรีธรรมราช จังหวัดนครศรีธรรมราช

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการการส่งเสริมพัฒนาการและการเรียนรู้เด็กก่อนวัยเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กมัสยิดอัลมูบาร็อก
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์พัฒนาเด็กมัสยิดอัลมูบาร็อก
3.
หลักการและเหตุผล

เด็กปฐมวัย คือ ทรัพยากรที่มีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง การจัดให้ได้รับการศึกษา และการอบรมเลี้ยงดูเด็กปฐมวัยในทางที่เหมาะสมเป็นสิ่งที่มีคุณค่าถือว่าเป็นความรับผิดชอบร่วมกันของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง เด็กปฐมวัยจะต้องได้รับความรัก ความอบอุ่น ความใกล้ชิด ความเข้าใจ เพื่อให้เกิดการพัฒนาไปพร้อมกันทุกด้าน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. โครงการการส่งเสริมพัฒนาการและการเรียนรู้เด็กก่อนวัยเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กมัสยิดอัลมูบาร็อก
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารกลางวัน ๑ มื้อ/๕ox๗๘ คน เป็นเงิน ๓,๙๐๐ บาท )
    • ค่าอาหารว่าง ๒ มื้อ/๒๕X๗๘ คน เป็นเงิน ๓,๙๐๐ บาท
    • ค่าวิทยากร จํานวน ๒ คน คนละ ๓ ชั่วโมง/ละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๓,๖๐๐ บาท
    • ค่าชุดตรวจพัฒนาการเด็ก (DSPM) อายุ ๒ – ๕ ปี ชุดละ ๖,๐๐๐ บาท จํานวน ๒ ชุดเพื่อใช้ในการประเมิน พัฒนาการเด็กประจําศูนย์ ประกอบด้วย
    • ลูกบอลผ้าสักหลาดสีแดง ๑ ลูก - หนังสือภาพ ๑ เล่ม หนังสือนิทาน ๑ เล่ม
      -กรุ้งกริงไม้(ชนิดเสียงดัง) ๑ อัน - ผ้าขนาด ๓๐X ๓๐ ซม. เจาะรูตรงกลาง ๐.๕ อยู่ตรงกลาง ๑ ผืน
    • ตุ๊กตาผ้า ๑ ตัว - ลูกบอลยาง ๑ ลูก
    • ก้อนไม้ ๑๐ สี สีละ ๑ ลูก
    • วัตถุขนาดเล็กขนาด ๑ ซม. และ ๒ ซม. อย่างละ ๓ ชิ้น
    • กล่องพลาสติกมีเชือกผูก ๑ ใบ
    • ลูกบอลยางขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง ๑๕ ซม. จํานวน ๑ ลูก
    • กระดาษ A๕ จํานวน ๑ เล่ม,ดินสอ ๑ แท่ง กระดาษที่มีรูปวงกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1 นิ้ว
    • ก้อนไม้ ๓ รูปทรง ๓ ขนาด จํานวน 1 ลูก – ภาพตัดต่อรูปเด็ก ๓ ชิ้น จํานวน ๑ ชุด
    • กระดาษขนาด 10x10 จํานวน ๑ เล่ม กรรไกรปลายมน ๑ อัน
    • ภาพตัดต่อรูปไก่ 8 ชิ้น จํานวน ๑ ชุด - ภาพกลางวัน-กลางคืน อย่างละ ๓ ภาพ จํานวน ๑ ชุด
    • คู่มือเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย DSPM เป็นเงิน ๑๒,๐๐๐ บาท
    • ค่าป้ายโครงการ ๑.๕x๒.๕ เมตร เป็นเงิน ๔๕๐ บาท
    • ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมินพัฒนาการเด็ก อายุ ๒-๕ ปี และเอกสารสิ่งพิมพ์ เป็นเงิน ๖๐๐ บาท
    งบประมาณ 24,450.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศูนย์พัฒนาเด็กมัสยิดอัลมูบาร็อก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 24,450.00 บาท

หมายเหตุ : สามรถ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

๑. เด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีพัฒนาการทั้ง ๔ ด้าน ที่ดีเหมาะสมตามวัย ๒. ผู้ปกครองและครูมีความรู้ในการตรวจประเมินพัฒนาการเด็ก และส่งเสริมพัฒนาการเด็กได้
๓. เด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กได้รับการกระตุ้นพัฒนาการและตรวจคัดกรองพัฒนาการแต่ละช่วงวัยทุกคน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว รหัส กปท. L2272

อำเภอเมืองนครศรีธรรมราช จังหวัดนครศรีธรรมราช

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว รหัส กปท. L2272

อำเภอเมืองนครศรีธรรมราช จังหวัดนครศรีธรรมราช

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 24,450.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................