แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ รหัส กปท. L1494
อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1. เพื่อการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก 2. เพื่อกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายในชุมชนตัวชี้วัด : 1. อัตราการป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกลดลง 2. ค่าดัชนีลูกน้ำยุงลายไม่เกินร้อยละ 10 (Container Index และบริเวณบ้าน House Index ไม่เกิน 10)ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
- 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้รายละเอียด
กิจกรรมอบรมให้ความรู้ - ค่าป้ายไวนิลชื่อโครงการ ขนาด 1.2*2.5 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 360 บาท - ค่าอาหารว่างและเเครื่องดื่ม จำนวน 51 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,550 บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 51 คนๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน 4,080 บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 6 ชม. ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท - ค่ากระดาษ A4 จำนวน 1 รีม เป็นเงิน 105 บาท - ค่าปากกา จำนวน 51 แท่ง ๆ ละ 6 บาท เป็นเงิน 306 บาท - ค่าสมุดปกอ่อน จำนวน 51 เล่มๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 765 บาท -
งบประมาณ 11,766.00 บาท - 2. กิจกรรมประชาสัมพันธฺการรักษา/การป้องกันและการควบคุมโรคในพื้นทีรายละเอียด
- ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์การควบคุมป้องกันโรค ขนาด 1.2*2.5 เมตร จำนวน 7 ป้าย ๆ ละ 360 บาท เป็นเงิน 2,520 บาท
- ค่าป้ายรณรงค์ประชาสัมพันธ์วัสดุฟิวเจอร์อบอร์ดติดสติกเกอร์ ขนาด 17*25 นิ้ว จำนวน 10 ป้าย ๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
งบประมาณ 4,520.00 บาท - 3. กิจกรรมดำเนินการป้องกันและควบคุมโรคในพื้นที่ กรณีพบผู้ป่วยรายละเอียด
- ค่าโลชั่นทากันยุงจำนวน 2,000 ซอง ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 10,000บาท
- ค่าสเปรย์ฆ่ายุงตัวแก่ในบ้าน จำนวน200กระป๋อง ๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน20,000บาท
- ค่าทรายกำจัดลูกน้ำยุงลาย จำนวน 1,800ซอง ๆ ละ 10 บาทเป็นเงิน 18,000บาท
- ค่าน้ำมันเชื้อเพลิง (ดีเซลและเบนซิน) สำหรับพ่น ULA เพื่อป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกในชุมชน เป็นเงิน6,000บาท
งบประมาณ 54,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาท่ามเหนือ
รวมงบประมาณโครงการ 70,286.00 บาท
ประชาชนในพื้นที่สามารถดูแลตนเองในการควบคุมป้องกันการเกิดโรคไข้เลือดออก
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ รหัส กปท. L1494
อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ รหัส กปท. L1494
อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................