แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายขรรค์ชัย เอกา เจ้าพนักงานสาธารณสุขอาวุโส
-
1. เพื่อให้ประชาชน อายุ 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูงตัวชี้วัด : ประชาชนกลุ่มเป้าหมายได้รับการคัดกรองได้ตามเป้าหมายผ่านตัวชี้วัด ร้อยละ 90 ในรายงาน43 แฟ้ม (HDC)ขนาดปัญหา เป้าหมาย 90.00
-
2. เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายเกิดความตระหนักและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดปัจจัยเสี่ยงตัวชี้วัด : ผู้ป่วยรายใหม่ได้รับการส่งต่อเพื่อการรักษาอย่างเป็นระบบทุกคนขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
-
3. เพื่อให้กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เกิดความตระหนักและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดปัจจัยเสี่ยงตัวชี้วัด : กลุ่มเสี่ยงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกิจกรรม 3 อ. 2 ส.ได้ตามเป้าหมายขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
-
4. เพื่อกลุ่มผู้ป่วยความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมความดันโลหิตได้เหมาะสมตัวชี้วัด : กลุ่มเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองตีบ/ตัน ได้รับการบริการวัดความดันซ้ำที่บ้าน ร้อยละ 80ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
-
5. เพื่อคัดกรอง วินิจฉัยและติดตามความดันโลหิตสูง และกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีระดับน้ำตาลสูงสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้อย่างเหมาะสมตัวชี้วัด : ค่าระดับน้ำตาลลดลง อยู่ในระดับ ปกติ จากการติดตาม 2 เดือน ติดกันขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
- 1. กิจกรรมคัดกรองประชากร อายุ 35 ปีขึ้นไป จำนวน 3800 คน ในเขตรับผิดชอบรายละเอียด
คัดกรองประชากร อายุ 35 ปีขึ้นไป จำนวน 3800 คน ในเขตรับผิดชอบ
งบประมาณ 30,800.00 บาท - 2. ส่งเสริมมาตรการ 3 อ2 ส ในกลุ่มเสี่ยง ต่อการเกิดโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด จำวนวน 275คนรายละเอียด
ส่งเสริมมาตรการ 3 อ2 ส ในกลุ่มเสี่ยง ต่อการเกิดโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด จำวนวน 275คน
งบประมาณ 42,700.00 บาท - 3. ส่งเสริมมาตรการ 3อ2ส (อาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์ เลิกยาสูบ ลดสุรา) ในกลุ่มป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในเขตรับผิดชอบ จำนวน 300 คน โดยการให้บริการในคลินิกเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงของรพ.สต.บ้านสำโรงโคกเพชร เดือนละ 1 ครั้งรายละเอียด
ส่งเสริมมาตรการ 3อ2ส (อาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์ เลิกยาสูบ ลดสุรา) ในกลุ่มป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในเขตรับผิดชอบ จำนวน 300 คน โดยการให้บริการในคลินิกเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงของรพ.สต.บ้านสำโรงโคกเพชร เดือนละ 1 ครั้ง
งบประมาณ 8,660.00 บาท - 4. การลดเค็มครึ่งหนึ่ง ในกลุ่มป่วย ความดันโลหิตสูง ในเขตรับผิดชอบ จำนวน 90 คนรายละเอียด
การลดเค็มครึ่งหนึ่ง ในกลุ่มป่วย ความดันโลหิตสูง ในเขตรับผิดชอบ จำนวน 90 คน
งบประมาณ 12,600.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
เขตรับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสำโรงโคกเพชร อำเภอเมือง จังหวัดสุรินทร์ จำนวน 11 หมู่บ้าน
รวมงบประมาณโครงการ 94,760.00 บาท
1 กลุ่มเสี่ยงเกิดความตระหนักในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ป้องกันการเกิดโรค 2 เปลี่ยนจากการรักษาเป็นการสร้างเสริม ส่งเสริมป้องกัน ในชุมชนเพื่อลดปัญหาสุขภาพ 3 ชุมชนเพิ่มความเข้มข้นในลดปัจจัยเสี่ยง ด้วยมาตรการ 3อ.2ส. 4 ผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น การเกิดภาวะแทรกซ้อนลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................