กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เทศบาลตำบลศรีสองรัก
กลุ่มคน
1.นายเวทิน เพียรวิทยา นายกเทศมนตรี
2.นายต่อศักดิ์ กันสุข รองปลัดฯ
3.นางสาวมณฑิรา เมืองจันทึก นักวิชาการสาธารณสุข
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อให้มียา เวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา หรืออุปกรณ์การแพทย์ พอเพียงสำหรับการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
    ตัวชี้วัด : ความพึงพอใจของกลุ่มสอบสวนโรคต่อยา เวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา หรืออุปกรณ์การแพทย์ที่ได้รับ ร้อยละละ 80
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 6.00
  • 2. 2.เพื่อเป็นการป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในเขตพื้นที่เทศบาลตำบลศรีสองรัก
    ตัวชี้วัด : ความเข้าใจของประชาชนในการป้องกันตนเองจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 6.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. เผยแพร่ ประชาสัมพันธ์ สร้างการรับรู้ ข้อมูลข่าวสาร เกี่ยวกับโรคคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
    รายละเอียด

    เผยแพร่ประชาสัมพันธ์ สร้างการรับรู้ ข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับโรคติดต่อ การระบาดของโรคโควิด ๑๙ 1.1 ป้ายคำแนะนำสำหรับประชาชนเพื่อป้องกันการแพร่ระบาดของไวรัสโคโรนา 2019 ขนาด 1.2 x 2.4 เมตร จำนวน 28 x 650 บาทเป็นเงิน 18,200.- บาท 1.2 ป้ายขอความร่วมมือประชาชนผู้เดินทางกลับจากต่างจังหวัดให้กักตัว ๑4 วัน ขนาด 1.2 x 2.4 เมตร จำนวน 14 x 650 บาทเป็นเงิน 9,100.- บาท 1.3 แผ่นพับคำแนะนำการให้ความรู้การดูแลตัวเองให้ปลอดภัยจากเชื้อไวรัส โคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019
    จำนวน 1,360 แผ่น x 5บาท เป็นเงิน 6,800.- บาท รวมกิจกรรมที่1เป็นเงิน 34,100.- บาท (สามหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)

    งบประมาณ 34,000.00 บาท
  • 2. เพื่อสนับสนุนการดำเนินการเฝ้าระวัง สอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
    รายละเอียด

    จัดหาอุปกรณ์ป้องกันการติดเชื้อจัดซื้อยา เวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา หรืออุปกรณ์การแพทย์  หรือพัสดุสำหรับการป้องกัน ควบคุม การแพร่ระบาดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ หรือโรคโควิด ๑๙ (Coronaviras Disease 2019 (COVID 19) ในการปฏิบัติงานป้องกัน ควบคุม การแพร่ และการระงับการระบาดของโรคให้กับเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ผู้นำหมู่บ้าน ประชาชนในพื้นที่ ตามแนวทางในการสอบสวนโรคและควบคุมโรคของกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข และสนับสนุนหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง  รายละเอียด ดังนี้
    2.1 เจลล้างมือแอลกอฮอล์ ขนาด 500 มิลลิลิตร    จำนวน  50  ขวด x  380 บาท  เป็นเงิน  19,000.-บาท 2.2 เจลล้างมือแอลกอฮอล์ ขนาด 92 มิลลิลิตร    จำนวน  1200 ขวด x 130 บาท  เป็นเงิน  156,000.-บาท
    2.3 หน้ากากอนามัยชนิดผ้ามัสลินขนาด 1 โหล จำนวน 260 โหล x 110 บาท เป็นเงิน  28,600.- บาท 2.4 คลอรีนแบบผง  ขนาด  50  กิโลกรัม                    จำนวน 2  ถัง x 3,500.- บาท เป็นเงิน  7,000.-  บาท 2.5 น้ำยาฆ่าเชื้อ ขนาด 20  ลิตร/แกลลอน                  จำนวน  20  แกลลอน x 6,000 บาท เป็นเงิน  12๐,๐๐๐.-  บาท 2.6  เทอร์โมมิเตอร์  ชนิดอินฟาเรด         จำนวน  2  เครื่อง x 3,400 บาท เป็นเงิน  6,8๐๐.-  บาท 2.7 ถุงมือยาง                                จำนวน  36  คู่ x 20 บาท  เป็นเงิน  720.-  บาท 2.8 รองเท้าบูทยางกันน้ำ           จำนวน  20  คู่ x 180 บาท
    เป็นเงิน  ๓,๖๐๐.-  บาท

    งบประมาณ 341,720.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 20 มิถุนายน 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตพื้นที่เทศบาลตำบลศรีสองรัก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 375,720.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ประชาชนในพื้นที่ มีความรู้ความเข้าใจในการป้องกันตนเองจากเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 และเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ผู้นำหมู่บ้าน มีอุปกรณ์ในการตนเองเพียงพอต่อการสอบสวนโรค

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 375,720.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................