กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลี้ รหัส กปท. L4748

อำเภอลี้ จังหวัดลำพูน

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
การเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-1๙)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านปวงคำ
กลุ่มคน
1.เสน่ห์มะโนจิตต์
2.นายปรเมศร์ศรีวิชัย
3.
หลักการและเหตุผล

ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขเขต รพ.สต.บ้านปวงคำจึงได้จัดทำโครงการ การเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-1๙) เพื่อส่งเสริมแกนนำ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ร่วมดำเนินการ เคาะประตูบ้าน คัดกรอง ให้ความรู้และคำแนะ การดูแลเฝ้าระวังป้องกันตนเอง จากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 19 (COVID-1๙) รวมถึง เพื่อพัฒนาศักยภาพ ทักษะส่วนบุคคลและชุมชนให้เกิดความพร้อมในการเฝ้าระวังและการสอบสวนโรค พร้อมทั้งเข้ามามีส่วนร่วมในการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อที่สำคัญอย่างสม่ำเสมอ ต่อเนื่อง และมีประสิทธิภาพต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ความรู้ คำแนะนำ การดูแลเฝ้าระวังป้องกันตนเองเรื่องโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-1๙) ให้กับประชาชนในพื้นที่และเพื่อส่งเสริมและสนับสนุนให้ประชาชนสามารถป้องกันโรคด้วยตนเอง 2. เพื่อสร้างความตระหนักให้แก่ประชาชนในการเฝ้าระวังและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัส โคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : 1. ประชาชนสามารถปฎิบัติตัวตามคำแนะนำในการป้องกันตนเองจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-1๙)
    รายละเอียด

    วิธีการดำเนินงาน ๑. ประชุมทีม อสม., สำรวจ วางแผน วิเคราะห์ปัญหาสุขภาพเพื่อจัดทำโครงการ ๒. จัดทำโครงการเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ ๓. นำเสนอแผนงานงาน/โครงการ/กิจกรรมให้ประธานคณะกรรมการกองทุนฯ พิจารณาอนุมัติ ๔. ดำเนินงานตามกิจกรรมโครงการ 4.1. ชี้แจงแนวทางกับแกนนำ อสม.ระดับหมู่บ้าน ผ่าน แอพลิเคชัน “ไลน์” 4.2. แจ้งผู้นำชุมชน และภาคีเครือข่าย ผู้เกี่ยวข้องฯ
    4.3 อสม. ออกติดตามเคาะประตูบ้าน เพื่อให้ความรู้ คำแนะนำ การดูแลเฝ้าระวังป้องกันตนเอง เรื่องโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-1๙) ให้กับประชาชนในพื้นที่หมู่บ้านตนเอง 4.4. ประชาสัมพันธ์ขอความร่วมมือให้ประชาชนปฏิบัติตัวตามข้อแนะนำในการป้องกันโรคติด เชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) 4.5. จัดประชุมคณะทำงานเพื่อสรุปและประเมินผลการดำเนินงาน ๖. ประเมินผลโครงการ ๗. สรุปผลโครงการ ส่งให้กับ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลลี้

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. การเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-1๙)
    รายละเอียด

    งบประมาณ จากกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลลี้ จำนวน 23,650 บาท รายละเอียดดังนี้ 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับ อสม.ในการออกดำเนินการให้คำแนะนำ  จำนวน 75 คน
    คนละ 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 6 ครั้ง  เป็นเงิน 11,250 บาท
    2. ค่าป้ายไวนิล ประชาสัมพันธ์ (ข้อแนะนำในการปฎิบัติตัว)ขนาด 1*3 เมตร จำนวน 12 ผืน ผืน ละ 450 บาท รวมเป็นเงิน 5,400 บาท
    3. ค่าถ่ายเอกสารแผ่นพับความรู้ จำนวน 2,000 แผ่น ๆ ละ 0.50 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 4. ค่าปรอทวัดไข้ แบบอินฟาเรด จำนวน 2 เครื่อง ๆ ละ 3,000 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 23,650 บาท (สองหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)

    งบประมาณ 23,650.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2563 ถึง 30 มิถุนายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 1, 7, 9, 10, 11, 16ตำบลลี้ อำเภอลี้ จังหวัดลำพูน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 23,650.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนในพื้นที่มีความรู้และสามารถเฝ้าระวังป้องกันตนเองเรื่องโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-1๙)
  2. เครือข่ายสุขภาพภาคประชาชน มีความรู้ ความเข้าใจ ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
    (COVID-19) และสามารถให้การดูแลแนะนำประชาชนในชุมชนได้อย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลี้ รหัส กปท. L4748

อำเภอลี้ จังหวัดลำพูน

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลี้
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลี้ รหัส กปท. L4748

อำเภอลี้ จังหวัดลำพูน

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 23,650.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................