แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
กปท.7
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อ่ายนาไลย รหัส กปท. L2628
อำเภอเวียงสา จังหวัดน่าน
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการจัดบริการฟื้นฟูสมรรถภาพในชุมชนพื้นที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลอ่ายนาไลย
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลอ่ายนาไลย
กลุ่มคน
นางจงรักษ์ใจจันทร์
นางจงรักษ์ใจจันทร์
3.
หลักการและเหตุผล
- ร้อยละ 80 ผู้พิการด้านการเคลื่อนไหวและผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงได้รับการดูแลฟื้นฟูสมรรถภาพ
- ร้อยละ 80 ผู้พิการด้านการเคลื่อนไหวและผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงที่ได้รับการดูแลฟื้นฟูสมรรถภาพ สามารถทำกิจวัตรประจำวัน ด้วยตนเองได้
4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- 1. อบรมให้ความรู้ฝึกทักษะผู้ดูแล จิตอาสารายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวันและอาหารว่างสำหรับอบรมฝึกทักษะผู้ดูแล จิตอาสา จำนวน 55 คน หลักสูตร 1 วัน คนละ 120 บาท จำนวนเงิน 6,600 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร อบรมฝึกทักษะผู้ดูแล จิตอาสา จำนวน 2 คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 300 บาท จำนวนเงิน 1,800 บาท
- ค่าวัสดุใช้ในกิจกรรมสำรวจข้อมูลและอบรม จำนวนเงิน 4,000 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการขนาด 1.2 x 2.4 เมตร 1 ป้าย จำนวนเงิน 480 บาท
งบประมาณ 12,880.00 บาท - 2. กิจกรรมสำรวจข้อมูลสภาพปัญหาและความต้องการของกลุ่มเป้าหมาย, อบรมให้ความรู้ฝึกทักษะผู้ดูแล จิตอาสา, กิจกรรมออกเยี่ยมผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงและสรุปวิเคราะห์ข้อมูลรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวันและอาหารว่างสำหรับผู้ดูแล จิตอาสา กิจกรรมออกเยี่ยมผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงและสรุปวิเคราะห์ข้อมูล จำนวน55คนๆละ 120 บาท จำนวนเงิน 6,600 บาท
งบประมาณ 6,600.00 บาท - 3. กิจกรรมสำรวจข้อมูลสภาพปัญหาและความต้องการของกลุ่มเป้าหมาย, อบรมให้ความรู้ฝึกทักษะผู้ดูแล จิตอาสา, กิจกรรมออกเยี่ยมผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงและสรุปวิเคราะห์ข้อมูลรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวันและอาหารว่างสำหรับอบรมฝึกทักษะผู้ดูแล จิตอาสา จำนวน 55 คน หลักสูตร 1 วัน คนละ 120 บาท จำนวนเงิน 6,600 บาท
- ค่าอาหารกลางวันและอาหารว่างสำหรับผู้ดูแล จิตอาสา กิจกรรมออกเยี่ยมผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงและสรุปวิเคราะห์ข้อมูล จำนวน55คนๆละ 120 บาท จำนวนเงิน 6,600 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร อบรมฝึกทักษะผู้ดูแล จิตอาสา จำนวน 2 คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 300 บาท จำนวนเงิน 1,800 บาท
- ค่าวัสดุใช้ในกิจกรรมสำรวจข้อมูลและอบรม จำนวนเงิน 4,000 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการขนาด 1.2 x 2.4 เมตร 1 ป้าย จำนวนเงิน 480 บาท
- ค่าสรุปเอกสารโครงการจำนวน 2 เล่ม จำนวนเงิน 400 บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. กิจกรรมสำรวจข้อมูลสภาพปัญหาและความต้องการของกลุ่มเป้าหมาย, อบรมให้ความรู้ฝึกทักษะผู้ดูแล จิตอาสา, กิจกรรมออกเยี่ยมผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงและสรุปวิเคราะห์ข้อมูลรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวันและอาหารว่างสำหรับอบรมฝึกทักษะผู้ดูแล จิตอาสา จำนวน 55 คน หลักสูตร 1 วัน คนละ 120 บาท จำนวนเงิน 6,600 บาท
- ค่าอาหารกลางวันและอาหารว่างสำหรับผู้ดูแล จิตอาสา กิจกรรมออกเยี่ยมผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงและสรุปวิเคราะห์ข้อมูล จำนวน55คนๆละ 120 บาท จำนวนเงิน 6,600 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร อบรมฝึกทักษะผู้ดูแล จิตอาสา จำนวน 2 คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 300 บาท จำนวนเงิน 1,800 บาท
- ค่าวัสดุใช้ในกิจกรรมสำรวจข้อมูลและอบรม จำนวนเงิน 4,000 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการขนาด 1.2 x 2.4 เมตร 1 ป้าย จำนวนเงิน 480 บาท
- ค่าสรุปเอกสารโครงการจำนวน 2 เล่ม จำนวนเงิน 400 บาท
งบประมาณ 400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน
6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน
6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน
6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน
6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน
6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน
6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน
6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน
6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน
7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)
ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
8.
สถานที่ดำเนินการ
หมู่ที่ 1,2,3,4,5,9,10
9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)
รวมงบประมาณโครงการ 19,880.00 บาท
10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- ผู้พิการด้านการเคลื่อนไหว ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน
- ลดภาระ/ค่าใช้จ่ายให้กับครอบครัว
- ลดการครองเตียงในโรงพยาบาล
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อ่ายนาไลย รหัส กปท. L2628
อำเภอเวียงสา จังหวัดน่าน
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.อ่ายนาไลย
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อ่ายนาไลย รหัส กปท. L2628
อำเภอเวียงสา จังหวัดน่าน
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 19,880.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ลงชื่อ ....................................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
project version 4.4.01 release 2022-02-13. ช่วยเหลือ