แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นายอัจตือมัน สาอุ 093-5982232
2.นางอัสนียะห์ มะแซ
3.นางสาวมานีเราะห์ แอสะ
4.นางสาวนูรีซัน เจ๊ะเลาะ
5.นายรุสลาม เจ๊ะสือนิ
ในสังคมเทศบาลตำบลตันหยงมัสปัจจุบันกำลังประสบปัญหาวิทฤติจากสารเสพติด(บุหรี่) แพร่ระบาดแบบทวีคุณอย่างน่าวิตกทำให้ประชาชนในพื้นที่ เป็นผลให้ผู้หลงผิดเข้าสู้วงจรของการสูบบุหรีในเขตเทศบาลตำบลตันหยงมัสมากขึ้น ซึ่งเป็นอุปสรรคสำคัญในการพัฒนาสังคม และเป็นการทำลายทรัยยากรบุคคล
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 50.00
-
2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 20.00
-
3. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านตัวชี้วัด : อัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านของตนเองลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 20.00
- 1. สำรวจข้อมูลผู้เสพสารเพสติด(บุหรี)และรับสมัคผู้จะัเข้ากิจกรรมรายละเอียด
ประชุมทีมงานในเขตเทศบาลตันหยงมัส 1 วัน โดยมีผุ้นำชุมชน 10 คน ค่าอาหาร 30x10 =300 บาท
ค่าอาหารว่าง 25x2x10=500 บาท ค่าน้ำมันรถ 200 บาท ค่าเอกสาร 500 บาท ค่าประชุมจัดเตรียม 1,300 บาทงบประมาณ 2,800.00 บาท - 2. เตรียมข้อมูลว่างแผนรายละเอียด
เพือสกัดกั้นนักสูบรายใหม่ในชุมชน
โดยการ: - คัดกรองและปรับพฤติกรรม
- พัฒนาศักยภาพแกนนำชุมชนละ5 คน - จัดตั้งเครือข่ายเฝ้าระวังในชุมชน ชุมชนละ 5 คน -จัดกีฬาในชุมชน 4 ชุมชน ชุมชนละ 20 คนงบประมาณ 5,000.00 บาท - 3. กีฬาเลิกบุหรี่รายละเอียด
- จัดตั้งเครือข่ายเฝ้าระวังในชุมชน ชุมชนละ 5 คน
-จัดกีฬาในชุมชน 4 ชุมชน ชุมชนละ 20 คน จัดการแข่งขัน 2 วัน
กีฬาฟุตบอล 7 คน ผู้เข้าร่วมแข่งขันชุมชนละ 10 คน
ค่าอาหาร 2 มือ 40x2x40 =3,200 บาท
ค่าอาหารว่าง 4 มือ 40x4x25= 4,000 บาท กีฬาวอลเลย์บอล 6 คน ผู้เข้าร่วมแข่งขันชุมชนละ 10 คน
ค่าอาหาร 2 มือ 40x2x40 =3,200 บาท
ค่าอาหารว่าง 4 มือ 40x4x25= 4,000 บาท ค่าเตรียมสถานที่และอุปกรณ์ 1,500 บาท ค่ากรรมการตัดสิน 2,000 บาท
งบประมาณ 16.00 บาท - จัดตั้งเครือข่ายเฝ้าระวังในชุมชน ชุมชนละ 5 คน
-จัดกีฬาในชุมชน 4 ชุมชน ชุมชนละ 20 คน จัดการแข่งขัน 2 วัน
กีฬาฟุตบอล 7 คน ผู้เข้าร่วมแข่งขันชุมชนละ 10 คน
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 9 พฤษภาคม 2564
เทสบาลตำบลตันหยงมัส และในชุมชนตลาดกลางผลไม้
รวมงบประมาณโครงการ 7,816.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................