แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสาวลีซา ดาโอะ โทร.080-7062-906
2.นางสาวโศรดา เจ๊ะเต๊ะ
3.นางสาวนูรีซัน มะเซ็ง
4.นางสาวนูรียะ สาม
5.นางสาวอัฟฟีฟะห์ หะยีแม
บุหรี่เป็นปัญหาส่วนหนึ่งในชุมชน ที่ทำให้เด็กและเยาวชนในพื้นที่ มีความอยากรู้อยากลอง ซึ่งเป็นพฤติกรรมที่มีการเลียนแบบจากพฤติกรรมของผู้ใหญ่ เราจึงต้องมีการรณรงค์ถึงโทษภัยของบุหรี่
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 30.00
-
2. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านตัวชี้วัด : อัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านของตนเองลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
-
3. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 50.00
- 1. ประชุมชี้แจ้งการสำรวจข้อมูลการสูบบุหรี่ในตำบลรายละเอียด
ประชุมคณะทำงาน โดยเชิญผู้นำชุมชน ผู้นำศาสนา เพื่อสำรวจข้อมูลในการทำโครงการ จำนวน 32 คน
1.ค่าอาหารวางและเครื่องดื่ม จำนวน 32 คน x 25 บาทเป็นเงิน 800 บาท
2.ค่าถ่ายเอกสาร 500 บาท
3.ค่าลงพื้นที่ จำนวน 32 คน x 240 บาท/คน เป็นเงิน7,680 บาทงบประมาณ 8,980.00 บาท - 2. กิจกรรมบำเพ็ญประโยชน์ในพื้นที่รายละเอียด
นำบุคคลที่มีการสำรวจมาทำกิจกรรมบำเพ็ญประโยชน์ร่วมกัน โดยการพัฒนามัสยิด วัด และโรงเรียนในพื้นที่
1.ค่าอาหารกลางวันพร้อมน้ำดื่ม จำนวน 60 คน x 60 บาท เป็นเงิน3,600 บาท
2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 3,000 บาท
3.ค่าวัสดุ อุปกรณ์ (ถุงดำ) เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 7,100.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
ในพื้นที่ตำบลละหาร
รวมงบประมาณโครงการ 16,080.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................