แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
๑.น.ส.ฟ๊ซานี มฮำมัดอาลี ตำแหน่ง ประธาน โทร 082-8267709
๒.น.ส.สากีลา กือจิ
๓.น.ส.ดียานา มะดาโอ๊ะ
๔.นายอาหามะ หามี
๕.น.ส.ฮาซีกิม เจ๊ะโน๊ะ
ชุมชนเอราวัณมีกลุ่มเสี่ยงในการสูบบุหรี ประมาณ 50 เปอเซนต์ของคนในชุมชน มีผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนที่เข้ามายุ่งเกี่ยวเป็นจำนวนมากทำให้เกิดปัญหาต่างๆตามมา จึงมีความจำเป็นอย่างมากจะต้องมีการจัดกิจกรรมเกี่ยวกับการรณรงค์เกี่ยวกับพิษภัยของยาเสพติด
-
1. เพื่อลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(คน)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 30.00
-
2. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 25.00
-
3. เพื่อลดจำนวนผู้เสพยาเป็นครั้งคราวในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพยาเป็นครั้งคราวในชุมชน ลดลงเหลือ(คน)ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 5.00
-
4. เพื่อลดค่าใช้จ่ายในครัวเรือนตัวชี้วัด : บาทขนาดปัญหา 1500.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. อบรมหัวข้อการดำรงชีวิตเพื่อห่างไกลยาเสพติดรายละเอียด
คณะทำงาน ผู้นำชุมชนจัดหากลุ่มเป้าหมายในชุมชนเพื่อเข้าร่วมรับฟังการบรรยายในหัวข้อ การดำรงชีวิตเพื่อห่างไกลยาเสพติด
งบประมาณ 1.ค่าจัดสถานที่1,000 บาท 2.ค่าเครื่องเสียง 1,000 บาท 3.ค่าไวนิล720 บาท
4.ค่าอาหารว่าง จำนวน 50 คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
5.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คน ๆละ 60 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
6.ค่าวิทยากร 300 บาท/ชม. จำนวน 4 ชม. เป็นเงิน 1,200 บาท
7.ค่าเอกสาร 1,000 บาทงบประมาณ 10,420.00 บาท - 2. กิจกรรมชุมชนสีขาวปลอดยาเสพติดด้วยมือเรารายละเอียด
จัดตั้งกลุ่มเยาวชนในตำบลร่วมกิจกรรมเดินรนรงค์ เพื่อลดจำนวนผู้เสพ ผู้ขายยาเสพติดในชุมชน งบประมาณ
1.ค่าป้ายเดินรณรงค์จำนวน 10 ผื่นๆละ 720 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท 2.ค่าวัสดุ อุปกรณ์ในการเดินรณรงค์ 3,000 บาท 3.ค่าอาหารว่าง จำนวน 50 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาทงบประมาณ 11,450.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 6 เมษายน 2564 ถึง 6 กันยายน 2564
ณ อบต.ตำบลเอราวัณ
รวมงบประมาณโครงการ 21,870.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................