แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1- นายอามะ สนิ
2- นส.นูไอนี ลายี โทร.093-7105709
3- นายบูราฮัน วาเซะ
4- นส.พาตีเมาะ เซะแง
5- นส.ยารอดะ สะแอ
จากการสำรวจข้อมูลที่ได้เยาวชนในตำบลเกิดจากการขาดความอบอุ่นในครอบครัว จากเพื่อนชักชวน การว่างงานและการอยากรู้อยากลองของตัวเอง คิดเป็นร้อยละ 40% ของจำนวนเยาวชนในตำบล
-
1. เพื่อลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(คน)ขนาดปัญหา 123.00 เป้าหมาย 20.00
-
2. เพิ่มอัตราการเข้าถึงระบบการบำบัดรักษาภาครัฐของผู้เสพและผู้ติดตัวชี้วัด : อัตราการเข้าถึงระบบการบำบัดรักษาภาครัฐของผู้เสพและผู้ติดในชุมชนเป็นไปอย่างทั่วถึงเพิ่มมากขึ้น(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 60.00
- 1. จัดตั้งทีมเฝ้าระวังสำรวจและค้นหากลุ่มเสี่ยงในพื้นทีรายละเอียด
ทีมบัณฑิตอาสาในตำบล ร่วมกับผู้นำชุมชนในตำบล คัดกรองภาวะการใช้สารเสพติด ประเภท 4 x 100 ตามแหล่งที่เสี่ยงหรือมีการมั่วสุมมีการประชุมและวางแผนการลงพื้นที่ การออกเฝ้าระวังกลุ่มเป้าหมาย
ค่าใช้จ่ายงบประมาณ
1 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 30 คน คนละ 50 บาท จำนวน 3 วัน เป็นเงิน 4500 บาท
2 ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม คนละ 25 บาท จำนวน 30 คน จำนวน 3 วัน เป็นเงิน 2250 บาท
3 ค่าอุปกรณ์เอกสาร จำนวน 100 ชุด เป็นเงิน 2000 บาท
4 ป้ายไวนิลกิจกรรม 1 ป้าย เป็นเงิน 2000 บาทงบประมาณ 10,750.00 บาท - 2. ค่ายเยาวชนชนะตนชนะยาเสพติดรายละเอียด
รับสมัครเยาวชนกลุ่มเสี่ยงหรือต้องการเลิก 4x 100 เข้าค่ายชนะตนชนะยาเสพติด จำนวน 1 วัน
1 ค่าเช่าสถานที่ จำนวน 1 วัน เป็นเงิน 2000 บาท
2 ค่าอาหารกลางวัน1 วัน จำนวน 100 คนชุดละ 50 บาท เป็นเงิน 5000 บาท
3 อาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน ชุดละ 25 บาท เป็นเงิน 2000 บาท
4 ค่าวิทยากรผู้นำศาสนา จำนวน 2 คน คนละ 1000 บาท เป็นเงิน 2000 บาทงบประมาณ 11,000.00 บาท - 3. เห็ดนางฟ้า พาเลิก 4 X100รายละเอียด
1 .เชื้อเห็ดนางฟ้า จำนวน 1000 ก้อน ก้อนละ 12 บาท เป็นเงิน 1200 บาท
2 .ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน เป็นเงิน 1000 บาท
3 .ค่าอาหารกลางวัน 100 คน จำนวน 100 คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน 5000 บาทงบประมาณ 7,200.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 6 มีนาคม 2564 ถึง 4 กันยายน 2564
ม.5 ตำบลบันนังสาเรง
รวมงบประมาณโครงการ 28,950.00 บาท
เยาวชนเลิกยาเสพติด คาดว่า 80 คน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................