แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
น.ส.อาซูรา บาบู
น.ส.รุสีลาวาตี เจ๊ะอีซอ
น.ส.ปรารถนา ตันเหมนายู
น.ส.ซูรียานา บือซา
น.ส.สุรียาณา เจ๊ะดอเลาะ
-
1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในเด็กและวัยรุ่นตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและวัยรุ่นอายุ 5-17 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 60 นาทีต่อวัน)ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
-
2. เพิ่มพื้นที่สาธารณะที่เอื้อต่อการมีกิจกรรมทางกายของคนในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละของการใช้ประโยชน์ของพื้นที่สาธารณะที่เอื้อต่อการมีกิจกรรมทางกายของคนในชุมชนขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 60.00
-
3. เพิ่มการออกกำลังกายในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละของคนที่ออกกำลังกายในชุมชนขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 75.00
- 1. อบรมทีมอาสาสมัครกีฬาในพื้นที่รายละเอียด
- ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน อบรม 6 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน 3,600 บาท
- ค่าอาหารกลางวันจำนวน 10 คน/มื้อๆละ 50 บาทเป็นเงิน 500 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 10 คน/มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น4,600 บาท
งบประมาณ 4,600.00 บาท - 2. ส่งเสริมการออกกำลังกายโดยการสาธิตในการเล่นกีฬาในพื้นที่รายละเอียด
กิจกรรมจะแบ่งดังนี้ ช่วงเช้า 1. วิทยากรสาธิตการเต้นแอโรบิค ให้แก่เยาวชน จำนวน 20 คน
2. ค่าวิทยากรแอโรบิค จำนวน 2 คน แอโรบิค 1 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท 3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับเยาวชน จำนวน 20 คน/มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 4. ค่าอาหารกลางวันจำนวน 20 คน/มื้อๆละ 50 บาทเป็นเงิน 1,000 บาท ช่วงบ่าย 1. สาธิตการเล่นกีฬาฟุตบอล ให้แก่เยาวชน จำนวน 20 คน โดยลูกฟุตบอล จำนวน 5 ลูกๆละ 800 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท 2. ค่าวิทยากร สาธิตการเล่นกีฬาฟุตบอล จำนวน 1 คน อบรม 1 ชั่วโมงละๆ 600 บาท เป็นเงิน 600 บาท 3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับเยาวชน จำนวน 20 คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 8,800 บาทงบประมาณ 8,800.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
ตำบลมูโนะ
รวมงบประมาณโครงการ 13,400.00 บาท
-เพื่อให้น้องๆเยาวชนและประชาชนกลุ่มเสี่ยงมีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรง ปราศจากโรคภัยไข้เจ็บ -สร้างความสามัคคี ปรองดองกันในพื้นที่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................