แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
น.ส.แมะนะ มุสตอปา 0871269824
นายรุสวา ดอเลาะ
นายอิบรอเฮงกูจิ
นายบาหารีย์อารง
นายพันธวีร์ดือราโอะ
น.ส.อาซานะ ลาสะมะแม
การสำรวจข้อมูลในหมู่บ้านของกลุ่มเยาวชนที่มีความเสี่ยงจำนวน50 คน พบเยาวชนที่ดื่มน้ำกระท่อมและสูบบุหรี่รายเดิม40เปอร์เซนต์และนักดื่มรายใหม่คิดเป็น20เปอร์เซนต์
-
1. เพื่อแก้ปัญหาเยาวชนที่มีภาวะเสี่ยงต่อสารเสพติด เช่น กระท่อม เฮโรอีน ยาบ้า เป็นต้นตัวชี้วัด : ร้อยละของเยาวชนที่มีภาวะเสี่ยงต่อสารเสพติด เช่น กระท่อม เฮโรอีน ยาบ้า เป็นต้นขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 30.00
-
2. เพื่อลดอัตราเยาวชนที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเป็นนักดื่มหน้าใหม่ตัวชี้วัด : ร้อยละของเยาวชนที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเป็นนักดื่มหน้าใหม่ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 25.00
- 1. สำรวจข้อมูลกลุ่มเสี่ยง กลุ่มเสพรายละเอียด
จัดทีมผู้นำในหมู่บ้านสำรวจกลุ่มเป้าหมาย
1.ค่าอาหารเที่ยงวันละ40 บาท เป็นเงิน 2000บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 5 คนๆละ25 บาท เป็นเงิน 125 บาท
3.ค่าอุปกรณ์ต่างๆที่ใช้ในการสำรวจ คนละ 50 บาท เป็นเงิน 250 บาทงบประมาณ 2,375.00 บาท - 2. จัดอบรมเยาวชนกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
- ค่าวิทยากร จำนวน 2 คนๆละ2ชั่วโมงๆละ600 เป็นเงิน2400 บาท
- ค่าอาหารเที่ยงและอาหารว่าง จำนวน 50 คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน 2500 บาท
- ค่าไวนิล 600 บาท
- ค่าเครื่องเสียง1500 บาท
- ค่าสถานที่ 300 บาท
งบประมาณ 29,800.00 บาท - 3. การเดินรงณรงค์ประชาสัมพันธ์ในหมู่บ้านรายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรมดังนี้
ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ 600 บาท
ค่าใบปลิว 500 บาท
ค่าอุปกรณ์อื่นๆ 1000 บาทงบประมาณ 2,100.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
บ้านลูโบะซามาม.8 ต.ปาเสมัส อ.สุไหงโกลก
รวมงบประมาณโครงการ 34,275.00 บาท
เยาวชนรู้สึกรักตัวเอง ไม่ยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติด เยาวชนหันมาเล่นกีฬา ดูแลสุขภาพมากขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................