แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.น.ส.นูรหม๊ะ วี
2.น.ส.สารีณี สุหลง
3.น.ส.ไซนุง ยะโกะ
4.น.ส.โนรียะห์ ลาเตะบือริง
5.น.ส.สารีปะ แมเราะ
เนื่องจากปัจจุบันเยาวชนมีความเสี่ยงด้วยสภาวะสิ่งแวดล้อมที่มีคนสูบบุหรี่เป็นจำนวนมาก จึงมีโครงการเยาวชนพันธ์ใหม่ห่างไกลบุหรี่ เพื่อให้เยาวชนห่างไกลจากบุรี่
-
1. เพื่อให้เยาวชนห่างไกลบุหรี่ตัวชี้วัด : เยาวชนรุ่นใหม่ไม่เข้าไปยุ่งกับบุหรี่ และกลุ่มเสี่ยงไม่ไปลองบุหรี่ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
- 1. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับบุหรี่รายละเอียด
1.ค่าวิทยากร ชม.ละ 600 บาทจำนวน 2 คนๆละ 3 ชั่วโมง เป็นเงิน 3600 บาท 2.ค่าอาหารคนละ 75 บาทจำนวน 40 คน เป็นเงิน 3000 บาท 3.ค่าอาหารว่าง มื้อละ 25 บาทจำนวน 2 มื้อจำนวน 40 คน เป็นเงิน 2000 บาท 4.ค่าวัสดุ, อุปกรณ์ ที่ใช้ในการอบรม 5000 บาท 5.ป้ายไวนิล กว้าง 1 เมตรยาว 2.5 เมตร 750 บาท
งบประมาณ 14,350.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2564
บ้านยานิง ตำบลจวบ อำเภอดจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส
รวมงบประมาณโครงการ 14,350.00 บาท
เยาวชนรุ่นใหม่ไม่สูบบุหรี่และห่างไกลจากสิ่งแวดล้อมที่อาจก่อให้เกิดการนำไปสู่การสูบหรี่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................