แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสาวพารีละ สาแม โทร 0810980747
2.นางสาวนิตา กือจิ
3.นางสาวอัสวีนา สาหะ
4.นางสาวอิลมี กะเจะ
5.นายมูฮัมหมัด อาเซ็ง
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 30.00
-
2. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่สาธารณะตัวชี้วัด : การได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่สาธารณะลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 20.00
- 1. ประชุมคณะทำงานเพื่อกำหนดแผนในการดำเนินงานโครงการรายละเอียด
ประชุมคณะทำงานเพื่อกำหนดแผนในการดำเนินงานโครงการ จำนวน 20 คน
1. ค่าอาหารว่าง คนละ 25 บาท จำนวน 20 คน เป็นเงิน 500 บาท
2. ค่าเอกสารประกอบการประชุม ชุดละ 10 บาท จำนวน 20 คน เป็นเงิน 200 บาทงบประมาณ 700.00 บาท - 2. เดินรณรงค์ เพื่อมอบสื่อและติดตั้งป้ายประกาศ เขตปลอดบุหรี่ในพื้นที่สาธารณของชุมชนรายละเอียด
เดินรณรงค์ เพื่อมอบสื่อและติดตั้งป้ายประกาศ เขตปลอดบุหรี่ในพื้นที่สาธารณของชุมชน ประกอบด้วย มัสยิด ร้านค้า และร้านน้ำชา จำนวน 10 แห่ง
1.ค่าจัดทำป้ายเขตปลอดบุหรี่ จำนวน 10 ป้าย ป้ายละ 500 บาท เป็นเงิน 5000 บาท
2.ค่าอาหารว่าง จำนวน 20 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 5,500.00 บาท - 3. อบรมให้ความรู้ความเข้าใจโทษของการสูบบุหรี่ และอันตรายของควันบุหรี่่รายละเอียด
อบรมให้ความรู้ความเข้าใจโทษของการสูบบุหรี่ และอันตรายของควันบุหรี่่ ให้แก่คนในชุมชน จำนวน 100 คน
1.ค่าอาหารกลางวัน ผู้เข้าร่วมอบรม 100 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 5000 บาท
2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 100 คน มื้อละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 5000 บาท
3.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 3600 บาท
4.ค่าเอกสารประกอบ ชุดละ 10 บาท จำนวน 100 ชุด เป็นเงิน 1000 บาท
5. ค่าป้ายไวนิลโครงการ 500 บาทงบประมาณ 15,100.00 บาท - 4. จัดทำสื่อรณรงค์ครัวเรือนปลอดบุหรี่รายละเอียด
จัดทำสื่อรณรงค์ครัวเรือนปลอดบุหรี่
1.ค่าจัดทำสติกเกอร์รณรงค์ครัวเรือนปลอดควันบุหรี่ จำนวน 150 แผ่น แผ่นละ 10 บาท เป็นเงิน 1500 บาทงบประมาณ 1,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
หมู่ที่ 8 บ้านปายอนอก ตำบลกะดุนง อำเภอสายบุรี จังหวัดปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 22,800.00 บาท
1.เกิดคณะทำงานด้านการรณรงค์การเลิกสูบบุหรี่ในชุมชน
2.เกิดแผนงานในการรณรงค์การเลิกสูบบุหรี่ในชุมชน
3.สถานที่สาธารณในชุมชนเป็นพื้นที่ปลอดบุหรี่
4.ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโทษของการสูบบุหรี่และอันตรายของควันบุหรี่
5.เกิดสื่อรณรงค์เพื่อลดการสูบบุหรี่ในครัวเรือน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................