แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายมูฮัมหมัดสีดิ เจะเลาะ 0862870563
2.นส.สุนัยนา สุโนขบุตร 0870449482
3.นส.รอกีเยาะ หะแว
4.นายมะนาเซ มะลี 0883885815
5. นายอับดุลรอเซะ หะแว 0862854142
จากการสำรวจข้อมูลประชากร พบเพศชายอายุ 15-60ปี มีการสูบบุหรี่ 60% และ ไม่ค่อยพบในกลุ่มสตรีสูบบุหรี่
-
1. เพื่อลดการสูบบุรี่ ในกลุ่มผู้นำศาสนาตัวชี้วัด : 250ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. ประชุมชี้แจงการประชาสัมพันธ์บ้านเจาะโบ ต้านภัยควันบุหรี่รายละเอียด
1.กิจกรรม และอบรม โทษการสูบบุหรี่
และโรคที่ตามมา 4ชม. 2.แบ่งกลุ่มเด็กและเยาวชน เพื่อสะท้อนความคิด แลกเปลี่ยน 2ชม. -ค่าอาหารกลางวันสำหรับกลุ่มเป้าหมายและคณะทำงานแบ่งเป็น 4โซนๆละ 25 คน รวมจำนวน 100คนๆละ 50บาทต่อมื้อ 1มื้อ เป็นเงิน 3,500บาท -ค่าอาหารว่างและเคื่องดื่มสำหรับกลุ่มเป้าหมายและคณะทำงาน แบ่งเป็น 4โซนๆละ 25 คนรวมจำนวน 100คน คนละ 25บาท/มื้อ 2มื้อ เป็นเงิน 5,000งบประมาณ 10,000.00 บาท - 2. เดินวิ่ง เสียเหงื่อ เพื่อ รนรงค์ บ้านเจาะโบ ต้านภัยควันบุหรี่รายละเอียด
1.จัดกิจกรรม เริ่มเดินวิ่งที่ ต้นทาง ใช้ระยะทาง 3กม. รณรงค์ เด็กและเยาวชน ผู้สุงอายุลดละ ในการสูบบุหรี่ ในพื้นที่สาธารณะ และในบ้านเรือน 2. ค่าอุปกรณ์ป้ายไวนิล 2,000 บาท 3.ค่า น้ำดื่ม และอาหาร ต่อมื้อ 50บาทต่อคน จำนวน 100 คน 4.ค่าพิธีกร ในกิจกรรม 2ท่าน 250บาท/คน 5.ค่าวัสดุ อุปกรณ์ในการ โฆษณา รนรงค์เดินวิ่ง 1,000บาท
งบประมาณ 8,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 16 กรกฎาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
อาคารเอนกประสงค์ร.ร.ตาดีกาบ้านเจาะโบ
รวมงบประมาณโครงการ 18,000.00 บาท
ภายใน 1ปี ชุมชน ปลอดควันบุหรี่ ได้ 50% จากผู้สูบบุหรี่ ทั้ง3วัย
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................