แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสาวฮามีดะห์เซ็ง 081-3687074
2.นางสาวเจ๊ะสะปิเยาะ เจ๊ะปอ
3.นางสาวอาอายเสาะหามะ
4.นางสาวเจ๊ะนาปีเสาะ เจะมะ
5.นางสาวพาตีเมาะดาโอะ
6.นางสาวอามาณี ยามา
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลงขนาดปัญหา 32.08 เป้าหมาย 20.00
-
2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูงตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ลดลงขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. สำรวจข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานรายละเอียด
1.ชี้แจงแบบสำรวจก่อนลงพื้นที่ สำรวจกลุ่มเป้าหมาย
-ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้ที่สำรวจข้อมูลจำนวน 20 คน50 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
-ค่าอาหารว่างสำหรับผู้ที่สำรวจข้อมูลจำนวน 20 คน25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
-ค่าวัสดุในการสำรวจข้อมูล เป็นเงิน 1000 บาท
-ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด1.25*2.4 เป็นเงิน 750 บาทงบประมาณ 3,250.00 บาท - 2. จัดเวทีการให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานรายละเอียด
1.จัดเวทีการให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน
-ค่าอาหารกลางวันจำนวน 130 ชุด 50 บาท เป็นเงิน 6,500 บาท
-ค่าอาหารว่าง จำนวน 130 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,250 บาท
-ค่าวิทยาการ2 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1200 บาทงบประมาณ 10,950.00 บาท - 3. ประชาสัมพันธ์ในชุมชน (ร้านค้า, มัสยิด, โรงเรียน, วัด)รายละเอียด
สื่อไวนิว ขนาด 1.2*2.4 แผ่นละ 750 x 5 เป็นเงิน 3750 บาท โฟมบอร์ด ระดับความหวานเลือกได้ 20 แผ่น x 100 บาท เปนเงิน 2000 บาท
งบประมาณ 5,750.00 บาท - 4. เวทีข้อตกลงชุมชนรายละเอียด
ค่าอาหารเที่ยง มื้อละ 50 บาท x 80 คน เป็นเงิน 4000 บาท
ค่าอาหารว่าง มื้อละ 25 บาท x 2 มื้อ x 80 คน เป็นเงิน 4000 บาท
ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดอบรมเป็นเงิน 1000บาทงบประมาณ 9,000.00 บาท - 5. ถอดบทเรียนและสรุปผลการดำเนินงานโครงการรายละเอียด
ถอดบทเรียนและสรุปผลการดำเนินงานโครงการ ประกอบด้วย ผู้นำชุมชน ผู้นำศาสนา อสม. และปราชญ์ชาวบ้าน จำนวน 20 คน
1.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
2.ค่าอาหารว่าง 20 คน คนละ 25 บาท 1 มื้อ เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 1,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
หมู่ที่3บ้านกาเดาะ ตำบลลิปะสะโง อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 30,450.00 บาท
หมายเหตุ : โครงการอาจมีการเปลี่ยนแปลงตามสถานการณ์ที่เกิดขึ้นได้
ประชาชนมีความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานและสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกินได้ เกิดชุมชนต้นแบบปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เกิดบุคคลต้นแบบ เกิดข้อตกลงชุมชน เกิดเมนูสุขภาพ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................