แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. น.ส. แวอามีเนาะ แวสะแลแม
เบอร์ติต่อ 0943184739
2. น.ส. รอปีซะสอเฮาะ
3. น.ส. นูฮายาตีขาเดร์
4. น.ส. ยามีละห์มะแซ
5. นายอิบรอเฮมแวนิ
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 5.00
-
2. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. ประชุมคณะกรรมการดำเนินงานโครงการรายละเอียด
- คัดเลือกคณะกรรมการโครงการจากประกอบด้วย ผู้นำชุมชน ผู้นำศาสนา อสม. ปราชญ์ชาวบ้านตัวแทนผู้นำท้องที่ และรพสตฺ จำนวน 20 คน
- จัดประชุมคณะกรรมการ เพื่อวางแผนการดำเนินงานโครงการ จำนวน 20 คน
1.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
2.ค่าอาหารว่าง 20 คน คนละ 25 บาท 1 มื้อ เป็นเงิน 500 บาท
งบประมาณ 1,500.00 บาท - 2. จัดอบรมกลุ่มเป้าหมายในการลด เลิก บุหรี่รายละเอียด
อบรมให้ความรู้ เรื่องการ ลด ละ เลิกบุหรี่
ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 115 คนๆละ 50 บาท = 5750
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 115 คนๆละ 25 บาท 2มื้อ = 5750 บาท
ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1.25 ×2.4 เมตร = 750 บาท
ค่าสถานที่เป็นเงิน1000 บาท
ค่าตอบแทนวิทยากร 4 ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน2400 บาทงบประมาณ 15,650.00 บาท - 3. เวทีทำข้อตกลงเพื่อเพิ่มพื้นที่สาธารณะปลอดบุหรี่ในชุมชน เช่นมัสยิด สถานศึกษา ปลอดบุหรี่รายละเอียด
ค่าอาหารเที่ยง มื้อละ 50 บาท x 50 คน เป็นเงิน 2500 บาท
ค่าอาหารว่าง มื้อละ 25 บาท x 2 มื้อ x 50 คน เป็นเงิน 2500 บาท
ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดอบรมเป็นเงิน 1000บาทงบประมาณ 6,000.00 บาท - 4. ถอดบทเรียนและสรุปผลการดำเนินงานโครงการรายละเอียด
ประเมินผลการจัดกิจกรรม ลด ละเลิกบุหรี่
งบประมาณ 1,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2564 ถึง 30 ตุลาคม 2564
ตำบลตะลุโบะ อ.เมืองปัตตานี จ.ปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 24,650.00 บาท
- ผู้เข้าร่วมอบรมมีความรู้เรื่องโทษของบุหรี่เพิ่มมากขึ้น
- จำนวนผู้สูบบุหรี่ลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................