แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายนัสรี หลงกอหราบ
2.นางสุพัตรา ไชยยันต์
3.น.ส.ชารีดา นาคมา
4.น.ส.เพ็ญพักตร์ หลีกั้ง
5.น.ส.จันทร์ธิดา ยาดำ
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 20.00
-
2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 25.00
- 1. ประชุมชี้แจงโครงการให้กับคณะทำงานและประชาสัมพันธ์โครงการรายละเอียด
ประชุมชี้แจงโครงการให้กับคณะทำงาน เข้าใจวัตถุประสงค์ของโครงการ วางแผนการคัดเลือกกลุ่มเป้าหมายโครงการ
ค่าใช้จ่าย
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน14 คน X25 บาทX1 มื้อเป็นเงิน 350 บาท
-ค่าเอกสารที่เกี่ยวข้อง (กระดาษ สมุด ปากกา ฯลฯ) เป็นเงิน 300 บาท
งบประมาณ 650.00 บาท - 2. จัดกิจกรรมให้ความรู้โทษ พิษ ภัย ของบุหรี่ แก่กลุ่มเป้าหมายในโครงการรายละเอียด
คัดเลือกกลุ่มเป้าหมายที่ต้องการลด ละ เลิก บุหรี่
อบรมให้ความรู้แก่ประชาชนที่อยากลดละเลิกบุหรี่ กลุ่มอายุ 25 ปีขึ้นไป เป็นเวลา 1 วันเต็มค่าใช้จ่าย
ค่าวิทยากรในการอบรมจำนวน4 ชั่วโมงๆละ 600บาท เป็นเงิน 2400 บาท
ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 50 ชุด คนละ 1 ชุดต่อคน ชุดละ 20 บาท จำนวน 1000 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน คนละ 50 บาท รวม 2500 บาท
ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 50 คนละ 60 บาท รวม 3000 บาท
ป้ายแสดงการจัดกิจกรรมโครงการ จำนวน 500 บาท
งบประมาณ 9,400.00 บาท - 3. จัดทำสื่อรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่รายละเอียด
จัดทำสื่อรณรงค์ประเภทป้ายไวนิลและสติ๊กเกอร์
1. ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1*1.2 เมตร จำนวน 5 แผ่น ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
2. ค่าสติ๊กเกอร์ จำนวน 100 แผ่น ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
3. ติดตั้งสื่อห้ามสูบบุหรี่ในวัด มัสยิด หรือ พื้นที่สาธารณะ
(สามารถขอสนับสนุนสื่อรณรงค์การไม่สูบบุหรี่จากมูลนิธิเพื่อการไม่สูบบุหรี่)งบประมาณ 2,500.00 บาท - 4. จัดตั้งกลุ่มอาสาสมัคร อาสาพาเลิกบุหรี่รายละเอียด
อบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อจัดตั้งกลุ่มอาสาสมัคร อาสาพาเลิกบุหรี่ จำนวน 15 คน
1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 15 คน ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 750 บาท
2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 15 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 เป็นเงิน 750 บาท
3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง ๆ ละ ุ600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
4. ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการฝึกอบรม เป็นเงิน 500 บาท มีหน้าที่ สุ่มลงสำรวจตรวจตราพื้นที่ศาสนาสถาน และพื้นที่สาธารณะ ประเด็นงบประมาณ 5,000.00 บาท - 5. ลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน ติดตามและประเมินผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเป้าหมายในโครงการรายละเอียด
1.ลงพื้นที่เยี่ยม ติดตาม สังเกตุ พฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 50 คนเดือนละ 1 ครั้ง เพื่อติดตามความคืบหน้าขอความร่วมมือห้ามสูบบุหรี่ภายในบ้าน ติดสติ๊กเกอร์บ้านห้ามสูบบุหรี่ 2.บันทึกข้อมูลรายบุคคล
3. ค้นหาผู้สนใจเลิก เพื่อส่งต่อเข้าระบบการให้คำปรึกษาของ รพ.สต.ค่าใช้จ่าย
-ค่าพาหนะน้ำมันเชื้อเพลิงเหมาจ่ายในการเดินทางติดตามของอาสาสมัคร จำนวน 15 คน (รับผิดชอบติดตามคนละ 3-4 หลัง) ครั้งละ 80 บาทจำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 4,800 บาทงบประมาณ 4,800.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
ตำบลเกาะสาหร่าย อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 22,350.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถั่วเฉลี่ยกันได้
-สร้างการมีส่วนร่วมในชุมชนต่อการควบคุมบุหรี่และยาสูบ -เพื่อรณรงค์ให้ชุมชนเป็นบ้านปลอดบุหรี่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................