แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายมูฮำหมาด ยาบา 0939860712
นายมูฮัมหมาด ติ้งดำ
นายอุทัย หมูดเอียด
นายสุไลหมาน ม้องพร้า
นายอับดลเลาะห์ ดินเตบ
-
1. เพื่อเพิ่มจำนวนประชากรออกกำลังกายตัวชี้วัด : จำนวนประชากรที่มีกิจกรรมทางกายเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 30.00
-
2. เพิ่มการออกกำลังกายในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละของคนที่ออกกำลังกายในชุมชนขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 60.00
- 1. ประชุมชี้แจ้งโครงการรายละเอียด
ประชุมคณะทำงานโครงการ จำนวน 3 ครั้ง
ครั้งที่1.ชี้แจ้งคณะกรรมการดำเนินโครงการ -ค่าจัดทำเอกสาร 200 บาท -ค่าอาหารว่าง 55 บาท x 5 คน = 275 บาท
ครั้งที่2.ประชุมคณะทำงานแบ่งการทำงาน -ค่าจัดทำเอกสาร 200 บาท -ค่าอาหารว่าง 55 บาท x 5 คน = 275 บาท
ครั้งที่3.สรุปผลการดำเนินกิจกรรม 2000 บาท -ค่าอาหารว่าง 55 บาท x 5 คน = 275 บาท
ค่าวิทยากรอบรมผู้เข้าร่วมโครงการบาท ค่าสรุปรูปเล่ม 2000 บาท ค่าอาหารเที่ยง 45บาท/คน จำนวน 50 คน จำนวนเงิน 2250 บาท ค่าน้ำเปล่า 10 บาท/คน จำนวน 50 คน จำนวน 500 บาท
งบประมาณ 300.00 บาท - 2. อบรมกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
อบรมกลุ่มเป้าหมายจำนวน 50 คน ค่าอาหารจำนวน 50 คน คนละ 55 บาท รวมจำนวน 2750 บาท
งบประมาณ 2,750.00 บาท - 3. จัดซื้ออุปกรณ์ครุภัณฑ์รายละเอียด
จัดซื้ออุปกรณ์ ในกิจกรรม 1.เครื่องเสียง1 ชุด ราคา 15000
งบประมาณ 15,000.00 บาท - 4. กิจกรรมออกเหงื่อเพื่อสุขภาพรายละเอียด
ใช้เครื่องชยายเสียงให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรมออกเหงื่อเพื่อสุขภาพเต้นตามจังหวะเพลงผู้เข้าร่วม จำนวน 30 คน
งบประมาณ 300.00 บาท - 5. ผลการดำเนินโครงการรายละเอียด
ติดตามผลผู้เข้าร่วมโครงการออกเหงื่อเพื่อสุขภาพ จำนวน 30 คน คุณภาพชิวีตสุขภาพที่ดีขึ้น ค่าจัดทำเอกสารติดตาม ผู้เข้าร่วมโครงการออกเหงื่อเพื่อสุขภาพ จำนวน 2000 บาท
งบประมาณ 2,000.00 บาท - 6. จัดกิจกรรมส่งเสริมการเคลื่อนไหวให้กับคนในชุมชน ศูนย์เด็กเล็ก โรงเรียนกลุ่มผู้สูงอายุ โดยใช้การละเล่นไทย เช่น ตี่จับ/ กระโดดเชือก/ มวยไทย; และกีฬาไทย เช่น การเซิ้ง ร็องแง็ง รำมวยไทย ตะกร้อลอดห่วงรายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 23 เมษายน 2564 ถึง 17 กรกฎาคม 2564
หมู่ 4 ตำบลเขาขาว อำเภอละงู จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 20,350.00 บาท
ว
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................