แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายเรวัติ อนันตภาพ ตำแหน่ง ประธาน โทร.082-9543-876
2.นางสาวอนิชา วัต.....
3...........................
4. ........................
กกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกก
แแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแ
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 20.00
-
2. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 10.00
-
3. เพื่อเพิ่มอัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือน โดยไม่กลับไปสูบซ้ำตัวชี้วัด : อัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือนโดยไม่กลับไปสูบซ้ำเพิ่มขึ้นเป็น(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 20.00
-
4. เพื่อลดค่าใช้จ่ายในการซื้อบุหรี่เฉลี่ยต่อเดือนของผู้สูบบุหรี่รายคนตัวชี้วัด : ค่าใช้จ่ายในการซื้อบุหรี่เฉลี่ยต่อเดือนของผู้สูบบุหรี่รายคน ลดลงเหลือ(บาท)ขนาดปัญหา 4500.00 เป้าหมาย 2000.00
-
5. เพื่อลดการสูบบหรี่ในผู้นำศาสนาลงตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้นำศาสนาที่สูบบุหรี่ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. การจัดบริการเลิกบุหรี่ด้วยสมุนไพรบำบัด(หญ้าดอกขาวสเปรย์)ร่วมกับ รพ.สต.รายละเอียด
ครอบครัวที่จะลดละเลิกบุหรี่ จะได้รับการให้คำปรึกษาแนะนำการเลิกบุหรี่ พร้อมใช้ยาสมุนไพรหญ้าดอกขาวสเปรย์ จำนวน 3 หลอด/เดือน พร้อมมีการเยี่ยมให้กำลังใจจากกลุ่มเยาวชน
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าสเปรย์หญ้าดอกขาว 3 หลอดX 20 ครอบครัว x 6 เดือนx 100 บาท เป็นเงิน36,000 บาทงบประมาณ 36,000.00 บาท - 2. ประชุมชี้แจงโครงการและรับสมัครเป้าหมายครอบครัวไร้ควันรายละเอียด
ประชุมคณะทำงานเพื่อพูดคุย ครึ่ง วัน โดยเชิญผู้นำชุมชน คณะทำงานโครงการ จำนวน 15 คน เพื่อแจ้งรายละเอียดโครงการ ระดมแนวทางการดำเนินการดำเนินงาน
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหารว่าง 15 คน X 25 บาท เป็นเงิน 375 บาท 2.ค่าเอกสาร เป็นเงิน500 บาทงบประมาณ 875.00 บาท - 3. เยาวชนต้นแบบชวนพ่อเลิกบุหรี่รายละเอียด
รับสมัครครอบครัวต้นแบบ จำนวน 20 ครัวเรือน(พ่อ แม่ ลูก) จำนวน 50จัดทำข้อตกลงลดละเลิกบุหรี่ช่วงเข้าบวช ถือศีลอด ระยะเวลา 1 เดือนบรรยายธรรมโดยอิหม่าม เรื่อง ผลบุญของการเลิกบุหรี่ช่วงเข้าบวช พร้อมมีการลงนามมอบธงสัญลักษณ์ "ครอบครัวละเลิกบุหรี่ "
ค่าใช้จ่าย
1. ธงสัญลักษณ์ "ครอบครัวละเลิกบุหรี่ "จำนวน 20 ผืนๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
2.ค่าอาหารว่าง จำนวน 50 คน x 25 บาทเป็นเงิน 1250 บาท 3.ค่าวิทยากร บรรยายธรรมจำนวน 1 ชม .x 600 บาท เป็นเงิน 600 บาทงบประมาณ 2,850.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
บ้านสะนี หมู่ 5 ตำบลทุ่งพอ อ.สะบ้าย้อย จ.สงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 39,725.00 บาท
1.เยาวชนบ้านสะนีลดการเป็นนักสูบหน้าใหม่ลง
2.เกิดพื้นที่ปลอดบุหรี่
3.เกิดผู้นำศาสนาต้นแบบเลิกบุหรี่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................