แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.น.ส.รุสนีตา เจะหมีน ตำแหน่ง ประธาน โทร.082-8270578
2.น.ส.ปรัชญา อูมา
3.น.ส.วรรณา มาฮับผล
4.น.ส.วานิต้า ละใบโดย
5.นายเรวัฒน์ บูอีตำ
-
1. เยาวชนมีความรู้เรื่องยาเสพติดเพิ่มขึ้น(ร้อยละ)ตัวชี้วัด : เยาวชนมีความรู้เรื่องยาเสพติด (ร้อยละ 80)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 80.00
-
2. เพื่อเพิ่มมาตรการทางสังคม หรือแนวทางปฏิบัติในเชิงนโยบายของชุมชน หรือการสร้างข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชนตัวชี้วัด : มาตรการทางสังคม หรือแนวทางปฏิบัติในเชิงนโยบายของชุมชน หรือการสร้างข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชนเพิ่มขึ้นเป็น (มาตราการ)ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 2.00
-
3. เพื่อลดจำนวนสถานที่ในชุมชนที่มีแหล่งจำหน่ายและสถานที่มั่วสุมตัวชี้วัด : จำนวนสถานที่ในชุมชนที่มีแหล่งจำหน่ายและสถานที่มั่วสุมลดลงเหลือ(แห่ง)ขนาดปัญหา 4.00 เป้าหมาย 2.00
- 1. ประชุมคณะทำงานเพื่อชี้แจงและวางแผนการดำเนินงานรายละเอียด
1.ประชุมคณะทำงานเพื่อชี้แจงและวางแผนการดำเนินงาน จำนวน 23 คน
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1*3 เมตร ตารางเมตรละ 150 บาท =450 บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 23 คนๆละ 25 บาท = 575 บาท
- ค่าวัสดุอื่น ๆ เช่น ปากกา กระดาษปอนด์ คลิปดำ เป็นต้น = 1000 บาทงบประมาณ 1,025.00 บาท - 2. ประสานงานประชาสัมพันธ์ และรับสมัครกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 100 คนรายละเอียด
- ประชาสัมพันธ์การดำเนินกิจกรรมผ่านเสียงตามสายหมู่บ้าน และเวทีการประชุมคณะกรรมการหมู่บ้าน
- มอบหมายคณะทำงานแต่ละหมู่บ้านให้เปิดรับสมัครกลุ่มเป้าหมายหมู่บ้านละ 25 คน
งบประมาณ 0.00 บาท - 3. อบรมให้ความรู้เรื่องยาเสพติดและสร้างเครือข่ายแกนนำรายละเอียด
1.อบรมให้ความรู้เรื่องยาเสพติด และสร้างเครือข่ายแกนนำ จำนวน 123 คน (กลุ่มเป้าหมายและคณะทำงาน)
2. สร้างข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในกลุ่มเยาวชน เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติในเชิงนโยบายของชุมชน
- ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆละ 600 บาท= 1800 บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 123 คนๆละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ =6150 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 123 คนๆละ 50 บาท=6150 บาท
- ค่าเอกสารและอุปกรณ์ประกอบการอบรมจำนวน 100 คนๆละ 50 บาท= 5000บาท
- ค่าเช่าเครื่องเสียง1000 บาท
- ค่าจัดสถานที่ 1000 บาทงบประมาณ 21,100.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 3 เมษายน 2564 ถึง 30 เมษายน 2564
ตำบลวังประจัน อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 22,125.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................