แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางแอลจรา อุ่นอินทร์ 083-1963495
2.นางสาวอาอีฉ๊ะ องศารา 088-1829569
3.นางสาวสุกัญญา มีนวัฒนกุล 082-7295509
4.นางสาวอาอีฉ๊ะ สงบ 091-3938513
5.นางฮีย๊ะห์ 087-3910371
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลงขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
-
2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูงตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ลดลงขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
-
3. เพื่อลด ประชากร(อายุมากกว่า 15 ปี) ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุงตัวชี้วัด : ร้อยละของประชากร (อายุมากกว่า 15 ปี) ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุงขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 20.00
- 1. ประชุมคณะกรรมโครงการเพื่อเริ่มกิจกรรมดำเนินการรายละเอียด
ประชุมคณะทำงานโครงการเพื่อทำความเข้าใจแผนงานและร่วมกันวางแผนในการจัดกิจกรรมพร้อมทั้งแบ่งบทบาทหน้าที่ในการขับเคลื่อนการทำงานโครงการ
1. จัดทำแผน กำหนดการวันปฏิบัติงาน
2. ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการดำเนินการเพื่อชี้แจงวัตถุประสงค์
3. ประสานงานประชาชนกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง และประชาชนกลุ่มเสี่ยง เพื่อนัดวันดำเนินโครงการค่าใช้จ่าย
-ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 15 คนๆละ25 บาท เป็นเงิน 375 บาท
-ค่าวัสดุปุปกรณ์ตลอดโครงการ เป็นเงิน 300 บาทงบประมาณ 675.00 บาท - 2. สำรวจข้อมูลค้นหากลุ่มเสี่ยง กลุ่มเป้าหมายในโครงการรายละเอียด
คัดกรองสุขภาพเบื้องต้นดังนี้
- ชั่งน้ำหนัก/วัดรอบเอว เพื่อหาดัชนีมวลกาย
- วัดความดันโลหิต
- ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด
ค่าใช้จ่าย
- ค่าใช้สถานที่ จำนวน 1 ครั้ง เป็นเงิน 1000 บาท
- ค่าหารกลางวันพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 75 คนๆละ 25 บาท 1 มื้อ เป็นเงิน 1875 บาท
- ค่าเครื่องวัดความดันโลหิต จำนวน 2 เครื่องๆละ2500 บาท เป็นเงิน 5000 บาท
- ค่าตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด จำนวน 1 เครื่องๆละ 2500 เป็นเงิน 2500 บาท
- ค่าสายวัดรอบเอว จำนวน 5 เส้นๆละ 20 บาทเป็นเงิน 100 บาท
- ค่าพาหนะแกนนำในการเดินทาง จำนวน 15 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 1500 บาทงบประมาณ 11,975.00 บาท - 3. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ การดูแลสุขภาพ และวางแผนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายละเอียด
1.กิจกรรมอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จำนวน 1 วัน
- ค่าวิทยากร จำนวน 2คน ชม.ละ 300 บาท คนละ 3 ชม.เป็นเงินจำนวน 1,800 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน 75 คนๆละ 60 บาท 1 มื้อ รวมเป็นเงิน 4,500 บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 75 คนๆละ 25 บาท 2 มื้อ เป็นเงิน 3,750 บาท
- ค่าป้ายโครงการฯขนาด 1 เมตร * 3 เมตร จำนวน 1 ผืน เป็นเงินจำนวน 750 บาท
- ค่าถ่ายเอกสารคู่มือ(สมุดบันทึกสุขภาพดี) 60 ชุดๆละ 30 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
- ค่าวัสดุในการจัดอบรม เป็นเงิน 1,500 บาท
- ค่าใช้สถานที่ 1 ครั้ง เปฺ็นเงิน 1,000 บาทงบประมาณ 15,100.00 บาท - 4. ติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ระยะเวลา 3 เดือนรายละเอียด
1.นัดกลุ่มเป้าหมายเพื่อติดตามผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เดือนละ 1 ครั้ง จำนวน 3 เดือน โดยทำร่วมกับนักสหวิชาชีพ (กรณีตรวจระดับนำ้ตาลในเลือด)
- ชั่งน้ำหนัก/วัดรอบเอว เพื่อหาดัชนีมวลกาย
- วัดความดันโลหิต
- ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าพาหนะในการเดินทางของแกนนำ จำนวน15 คนๆละ 100 บาทจำนวน 2 เดือน เป็นเงิน 3,000 บาท
2.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม กลุ่มเป้าหมายและแกนนำ จำนวน 75 คนๆละ 25 บาท จำนวน2เดือน เป็นเงิน 3,750 บาท
3.ค่าใช้สถานที่ 2 ครั้งๆละ 1000 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
งบประมาณ 8,750.00 บาท - ชั่งน้ำหนัก/วัดรอบเอว เพื่อหาดัชนีมวลกาย
- 5. สรุปถอดบทเรียนโครงการ พร้อมเชิดชูเกียรติคนต้นแบบรายละเอียด
1.ประชุม สรุปผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเป้าหมาย
2.ถอดบทเรียนการดำเนินโครงการ
ค่าใช้จ่าย
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆละ25บาท เป็นเงิน 1250 บาท
- ค่าเกียรติบัตรพร้อมกรอบ ชุดละ 200 บาท จำนวน 10 ชุด เป็นเงิน 2000 บาทงบประมาณ 3,250.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 30 สิงหาคม 2564
ม.6 บ้านสนใหม่ ต.แหลมสน อ.ละงู จ.สตูล
รวมงบประมาณโครงการ 39,750.00 บาท
1.กลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยง มีความรู้และมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของตนเองและครอบครัวที่เหมาะสม 2.อัตราผู้ป่วยรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................