กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ บ้านสนใหม่ห่างไกลโรคเรื้อรัง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มแกนนำรักสุขภาพบ้านใหม่
กลุ่มคน
1.นางแอลจรา อุ่นอินทร์ 083-1963495
2.นางสาวอาอีฉ๊ะ องศารา 088-1829569
3.นางสาวสุกัญญา มีนวัฒนกุล 082-7295509
4.นางสาวอาอีฉ๊ะ สงบ 091-3938513
5.นางฮีย๊ะห์ 087-3910371
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลง
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ลดลง
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
  • 3. เพื่อลด ประชากร(อายุมากกว่า 15 ปี) ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชากร (อายุมากกว่า 15 ปี) ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุง
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 20.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะกรรมโครงการเพื่อเริ่มกิจกรรมดำเนินการ
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงานโครงการเพื่อทำความเข้าใจแผนงานและร่วมกันวางแผนในการจัดกิจกรรมพร้อมทั้งแบ่งบทบาทหน้าที่ในการขับเคลื่อนการทำงานโครงการ
    1. จัดทำแผน กำหนดการวันปฏิบัติงาน
    2. ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการดำเนินการเพื่อชี้แจงวัตถุประสงค์
    3. ประสานงานประชาชนกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง และประชาชนกลุ่มเสี่ยง เพื่อนัดวันดำเนินโครงการ

    ค่าใช้จ่าย

    -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 15 คนๆละ25 บาท เป็นเงิน 375 บาท
    -ค่าวัสดุปุปกรณ์ตลอดโครงการ เป็นเงิน 300 บาท

    งบประมาณ 675.00 บาท
  • 2. สำรวจข้อมูลค้นหากลุ่มเสี่ยง กลุ่มเป้าหมายในโครงการ
    รายละเอียด

    คัดกรองสุขภาพเบื้องต้นดังนี้
    - ชั่งน้ำหนัก/วัดรอบเอว เพื่อหาดัชนีมวลกาย
    - วัดความดันโลหิต
    - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด
    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าใช้สถานที่ จำนวน 1 ครั้ง เป็นเงิน 1000 บาท
    - ค่าหารกลางวันพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 75 คนๆละ 25 บาท 1 มื้อ เป็นเงิน 1875 บาท
    - ค่าเครื่องวัดความดันโลหิต จำนวน 2 เครื่องๆละ2500 บาท เป็นเงิน 5000 บาท
    - ค่าตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด จำนวน 1 เครื่องๆละ 2500 เป็นเงิน 2500 บาท
    - ค่าสายวัดรอบเอว จำนวน 5 เส้นๆละ 20 บาทเป็นเงิน 100 บาท
    - ค่าพาหนะแกนนำในการเดินทาง จำนวน 15 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 1500 บาท

    งบประมาณ 11,975.00 บาท
  • 3. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ การดูแลสุขภาพ และวางแผนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    รายละเอียด

    1.กิจกรรมอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จำนวน 1 วัน
    - ค่าวิทยากร จำนวน 2คน ชม.ละ 300 บาท คนละ 3 ชม.เป็นเงินจำนวน 1,800 บาท
    - ค่าอาหารกลางวัน 75 คนๆละ 60 บาท 1 มื้อ รวมเป็นเงิน 4,500 บาท
    - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 75 คนๆละ 25 บาท 2 มื้อ เป็นเงิน 3,750 บาท
    - ค่าป้ายโครงการฯขนาด 1 เมตร * 3 เมตร จำนวน 1 ผืน เป็นเงินจำนวน 750 บาท
    - ค่าถ่ายเอกสารคู่มือ(สมุดบันทึกสุขภาพดี) 60 ชุดๆละ 30 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
    - ค่าวัสดุในการจัดอบรม เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าใช้สถานที่ 1 ครั้ง เปฺ็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 15,100.00 บาท
  • 4. ติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ระยะเวลา 3 เดือน
    รายละเอียด

    1.นัดกลุ่มเป้าหมายเพื่อติดตามผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เดือนละ 1 ครั้ง จำนวน 3 เดือน โดยทำร่วมกับนักสหวิชาชีพ (กรณีตรวจระดับนำ้ตาลในเลือด)

    • ชั่งน้ำหนัก/วัดรอบเอว เพื่อหาดัชนีมวลกาย
    • วัดความดันโลหิต
    • ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด
      ค่าใช้จ่าย
      1.ค่าพาหนะในการเดินทางของแกนนำ จำนวน15 คนๆละ 100 บาทจำนวน 2 เดือน เป็นเงิน 3,000 บาท
      2.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม กลุ่มเป้าหมายและแกนนำ จำนวน 75 คนๆละ 25 บาท จำนวน2เดือน เป็นเงิน 3,750 บาท
      3.ค่าใช้สถานที่ 2 ครั้งๆละ 1000 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
    งบประมาณ 8,750.00 บาท
  • 5. สรุปถอดบทเรียนโครงการ พร้อมเชิดชูเกียรติคนต้นแบบ
    รายละเอียด

    1.ประชุม สรุปผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเป้าหมาย
    2.ถอดบทเรียนการดำเนินโครงการ
    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆละ25บาท เป็นเงิน 1250 บาท
    - ค่าเกียรติบัตรพร้อมกรอบ ชุดละ 200 บาท จำนวน 10 ชุด เป็นเงิน 2000 บาท

    งบประมาณ 3,250.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 30 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ม.6 บ้านสนใหม่ ต.แหลมสน อ.ละงู จ.สตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 39,750.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.กลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยง มีความรู้และมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของตนเองและครอบครัวที่เหมาะสม 2.อัตราผู้ป่วยรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงลดลง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 39,750.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................