แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายทศพร โคกเขา ตำแหน่งผู้ใหญ่บ้าน โทร.0848559366
2.นางสาววัชรี ขวัญเจริญ ตำแหน่ง ประธานสตรี โทร.0986988205
3.นางวันรายา ศรีหมืน ตำแหน่ง กรรมการกองทุนหมู่บ้าน-
4.นางสาวร่อบิอ๊ะ ศิริเจริญ ตำแหน่งรองประธานอาสาสมัครสาธารณสุข โทร.0895921802
5.นางสาวสุธาทิพย์ แสงวิมาน ตำแหน่งบัณฑิตอาสา โทร.0935830752(ผู้เสนอโครงการ)
-
1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในเด็กและวัยรุ่นตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและวัยรุ่นอายุ 5-17 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 60 นาทีต่อวัน)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 30.00
-
2. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 50.00
-
3. เพิ่มพื้นที่สาธารณะที่เอื้อต่อการมีกิจกรรมทางกายของคนในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละของการใช้ประโยชน์ของพื้นที่สาธารณะที่เอื้อต่อการมีกิจกรรมทางกายของคนในชุมชนขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 50.00
- 1. ประชุมชี้แจง จัดตั้งคณะทำงานโครงการรายละเอียด
ประชุมคณะกรรมการหมู่บ้าน เพื่อชี้แจงรายละเอียด และวางแผนการดำเนินโครงการ
งบประมาณ
1.ค่าอาหารและเครื่องดื่ม จำนวน 12 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 300 บาทงบประมาณ 300.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้กิจกรรมทางกาย ด้านกีฬาแก่กลุ่มเป้าหมายโครงการรายละเอียด
ส่งเสริมการออกกำลังกายตามความถนัดของแต่ละบุคลเช่น การเล่นฟุตบอล เปตอง แอร์โรบิค บาสโลบ
งบประมาณ
1.กิจกรรมจัดอบรมให้เยาวชนช่วงปิดเทอม โดยการนำเด็กเยาวชนมาฝึกซ้อมทักษะเพิ่มเติมด้านการเล่นกีฬาประเภทฟุตบอล
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 2 มื้อๆละ 50 บาท จำนวน 30 คน เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าอาหารว่าง จำนวน 4 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 30 คน เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าวิทยากรจำนวน 2 คนๆละ 8 ชั่วโมง เป็นเงิน 9,600 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 1 ผืน ขนาด 1.2 x 2.5 เมตร เป็นเงิน 450 บาท
- จัดซื้อลูกฟุตบอลจำนวน 4 ลูก ราคาลูกละ 450 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
- จัดซื้อกรวย จำนวน 12 ลูก ลูกละ 100 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
- ค่าถ่ายเอกสารและวัสดุสำนักงาน เป็นเงิน 500 บาท2.กิจกรรมเปตองสำหรับผู้สูงอายุ
- จัดซื้อค่าลูกเปตอง 2 ชุด ราคาชุดละ 750 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท3.กิจกรรมออกกำลังกายประเภทแอโรบิค โดยจัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้ด้านการออกกำลังกายประเภทแอโรบิคแก่กลุ่มเป้าหมาย
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อมื้อละ 50 บาท จำนวน 50 คน เป็นเงิน 2,500 บาท
- ค่าอาหารว่าง จำนวน 2 มื้อ มื้อละ 25 บาท จำนวน 50 คน เป็นเงิน 2,500 บาท
- ค่าวิทยากรอบรมจำนวน 1 คน ชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 4 ชั่วโมง เป็นเงิน 2,400 บาท
- ค่าวิทยากรสำหรับนำแอโรบิคจำนวน 1 คน วันละ 1 ชั่วโมง ชม.ละ 300 บาท จำนวน 8 วัน (สัปดาห์ละ 2 วัน) เป็นเงิน 2,400 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 1 ผืน ขนาด 1.2x 2.5 เมตร เป็นเงิน 450 บาท
- จัดซื้อค่าเครื่องเสียง 1 ชุด เป็นเงิน 8,000 บาท
- ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ จำนวน 1 ผืน ขนาด 1.2 x 2.5 เมตร เป็นเงิน 450 บาทงบประมาณ 39,750.00 บาท - 3. ส่งเสริมการออกกำลังกาย แก่กลุ่มเป้าหมายในโครงการ ระยะเวลา 5เดือนรายละเอียด
1.ประชาชนในพื้นที่ได้ออกกำลังกายร่วมกันในทุกเย็น อย่างน้อย สัปดาห์ละ 3 วัน ตลอดระยะเวลาโครงการ และขยายผลเมื่อสิ้นสุดโครงการ
2.ติดตาม ประเมินผล กลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการ จากการเข้าร่วมกิจกรรม (การลงทะเบียน)การปรับพฤติกรรมในการออกกำลังกาย เข้าร่วมอย่างสม่ำเสมอ
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. ประเมินผล คัดกรองตรวจสุขภาพกลุ่มเป้าหมาย หลังเข้าร่วมโครงการ 3 เดือนรายละเอียด
1.ตรวจสุขภาพเบื้องต้นหลังจากการออกกำลังกาย 3 เดือน เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง
ประกอบด้วย
- การชั่งน้ำหนัก - วัดรอบเอว - วัดความดันโลหิต2.ประชุมติดตามโดยการคืนข้อมูลสถานการณ์สุขภาพผู้เข้าร่วมโครงการ
งบประมาณ 0.00 บาท - 5. คืนข้อมูลสุขภาพให้ชุมชนพร้อมกับ เชิดชูเกียรติบุคคลต้นแบบที่ทำสำเร็จรายละเอียด
เวทีคืนข้อมูลสุขภาพของกลุ่มเป้าหมาย ให้มีการแนะนำโดยเจ้าหน้าที่รพ.สต.แนะนำการดูแลสุขภาพเพิ่มเติม งบประมาณ
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อๆละ 50 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าอาหารว่าง จำนวน 2 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าเอกสารงาน จำนวน 60 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
- ค่าป้ายความรู้ จำนวน 1 ผืน ขนาด 1.2 x 2.5 เมตร เป็นเงิน 450 บาทงบประมาณ 7,950.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
บ้านผังปาล์ม 2 หมู่ที่ 4ตำบลปาล์มพัฒนา อำเภอมะนัง จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 48,000.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................