แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายพีรดิศ เหร็มแอ โทร 0980160876
2.นางรีนดา เหร็มแอ โทร.0850786592
3นางสาวไหมสุนีย์ หมัดหมัน
4.นางสรินดา หมัดเหล๊าะ
5.นางฝาตีหม๊ะ หีมเบ็ญหมาน
-
1. เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวายตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย ลดลงขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 5.00
-
2. เพื่อลดค่าน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยเรื้อรังตัวชี้วัด : ลดค่าน้ำตาลในเลือดให้ อยู่ในเกณฑ์ปกติขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 5.00
-
3. ประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยงเช่น พันธุกรรมและมีบุคคลในครัวเรือนเป็นโรคเบาหวาน โรคอ้วน โรคความดันตัวชี้วัด : สามารภควบคุมค่าน้ำตาล ความดัน ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. ประชุมชี้แจ้งโครงการกับคณะทำงานรายละเอียด
ชี้แจงคณะทำงานเกี่ยวกับที่มา วัตถุประสงค์ และวางแผนหากลุ่มเป้าหมายของโครงการเพื่อค้นหาผู้ป่วยเรื้อรัง ค่าใช้จ่าย ค่าอาหารว่าง5คนๆละ50บาทรวม 250บาท
งบประมาณ 250.00 บาท - 2. ประชุมชี้แจงโครงการให้กับกลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยเบาหวานเรื้อรังรายละเอียด
ชี้แจ้งวัตถุประสงค์ของโครงการ วิธีการดำเนินการทั้งหมด ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับจากโครงการให้กลุ่มเป้าหมายจำนวน30คน ค่าใช้จ่ายดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างคนละ50จำนวน30คนเป็นเงิน 1500บาท 2.ค่าเอกสารประกอบการประชุมจำนวน 30ชุดๆละ50บาทจำนวนเงิน1500บาท 3.ค่าวิทยากร ชั่วโมงละ 600บาทจำนวน3 ชั่งโมง1800 บาท 4.ค่าเช่าเครื่องเสี่ยง 1500 บาท
งบประมาณ 6,300.00 บาท - 3. มอบปัจจัยโครงการให้ผู้เข้าร่วมโครงการรายละเอียด
1.ตรวจวัดความดัน น้ำหนักและค่าน้ำตาลในเลือดของผู้เข้าร่วมโครงการ 2.มอบปัจจัยให้กับผู้เข้าร่วมโครงการ 2.1 แฟ้มเอกสารคนละ 1 ชุดประกอบด้วย เอกสารบันทึกการฝึก ปากกา ราคาต่อชุด 35บาท จำนวน 30 ชุด เป็นเงิน 1050 บาท 2.2 มะนาวจำนวน 60 วัน วันละ 2 ลูก จำนวน 30 คน ราคาลูกละ 5 บาท เป็นเงินทั้งสิ้น 18000 บาท (มะนาวจะทยอยมอบให้อาทิตย์ละครั้งพร้อมๆกับการตรวจความดันและค่าน้ำตาล) 2.3 แก้วใส่น้ำขนาด 150 ซีซี จำนวน 30 ใบ ราคา 20 บาท เป็นเงิน 600 บาท 3. จัดซื้อเครื่องวัดความดัน OMRON รุ่น HBP-122 จำนวน 1 ชุด ราคา 7000 บาท เครื่องชั่งน้ำหนัก OMRON รุ่น HN-286 ตัวละ 2000 บาท จำนวน 2 ตัว เป็นเงิน 4000 บาท
4. เครื่องตรวจเบาหวาน ACCU CHECK ราคา 3000 บาท จำนวน 2 เครื่อง เป็นเงิน 6000 บาท, เข็มเจาะเลือด 2 กล่องๆละ 200 ชิ้น จำนวน 2 กล่อง ราคากล่องๆละ 1700 บาท เป็นเงิน 3400 บาท, แผ่นตรวจเบาหวาน กล่องละ 50 ชิ้น จำนวน 5 กล่อง ราคากล่องๆละ 1000 บาท เป็นเงิน 5000 บาท 5. อธิบายและสาธิตการดื่มน้ำมะนาวกับน้ำร้อนให้ผู้เข้าร่วมโครงการ และ การติดตามและตรวจเช็คสุขภาพเป็นเวลา 8 สัปดาห์ หมายเหตุ : แต่ละครั้งที่ตรวจติดตามต้องใช้เข็มและแผ่นตรวจค่าเบาหวาน 1 ชุด( จำนวน 30 คน x 8 = 240 ชุด) 6.ค่าเช่าเครื่องเสี่ยง 1500 บาทงบประมาณ 46,550.00 บาท - 4. ติดตามความก้าวหน้ารายละเอียด
1.การติดตามการดื่มน้ำมะนาวกับผู้เข้าร่วมโครงการทุกอาทิตย์พร้อมๆกับการตรวจค่าความดัน ค่าน้ำลในเลือด น้ำหนัก
2.มอบมะนาวให้ในรอบอาทิตย์ต่อไปงบประมาณ 0.00 บาท - 5. มอบเกียรติบัตรให้ผู้เข้าร่วมรายละเอียด
1.คณะกรรมการรายงานความสำเร็จของโครงการ 2.มอบเกียรติบัตรให้ผู้เข้าร่วมโครงการสำหรับผู้ที่สามารถประสพความสำเร็จในการลดน้ำตาลให้อยู่ในระดับปกติ 3.ผู้เข้าร่วมโครงการนำองค์ความรู้ที่ได้ไปขยายต่อ 4.ไวนิลโครงการ 500 บาท 5.ค่าเช่าเครื่องเสี่ยง 1500 บาท
งบประมาณ 2,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2563 ถึง 7 มีนาคม 2564
บ้านท่าคลอง ม.4 ตำบลนาทับ
รวมงบประมาณโครงการ 55,100.00 บาท
1.ผู้ป่วยเรื้อรังมีค่าน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติลดลง50เปอร์เซ็นต์ของกลุ่มเป้าหมาย
2.เป็นโครงการต้นแบบเพื่อขยายไปสู่ชุมชนอื่น
3.ผู้เข้าร่วมโครงการได้เห็นคุณค่าของสมุนไพร และ การควบคุมค่าน้ำตาลในเลือดเพื่อลดความเสื่ยงอาการแทรกซ้อนที่จะตามมา
4. ผู้เข้าร่วมโครงการสามารถนำองต์ความรู้นี้ไปขยายผลให้กับผู้ป่วยเบาหวานได้
5.สามารถลดงบประมาณของรัฐในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานและโรคอื่นที่มีสาเหตุจากโรคเบหวาน เช่น โรคหลอดเลือดและอาการข้างเคียงอื่นๆได้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................